Bei Lungenerkrankungen gehören Röntgenaufnahmen des Thorax zu den häufigsten bildgebenden Untersuchungen überhaupt. Sie ermöglichen mit vergleichsweise geringer Strahlenexposition einen schnellen Überblick über Lunge, Pleura, Herz und Brustkorb. Doch nicht jede Erkrankung lässt sich auf einem Röntgenbild ausreichend erkennen oder beurteilen. Dann kann eine Computertomografie (CT) erforderlich sein. Welche bildgebende Diagnostik bei Lungenerkrankungen sinnvoll ist, hängt deshalb wesentlich von Beschwerden, klinischem Verdacht und den bereits vorhandenen Befunden ab.
Warum ist der Röntgen-Thorax bei Lungenerkrankungen so wichtig?
Die klassische Röntgenaufnahme des Brustkorbs wird als Röntgen-Thorax bezeichnet. Sie gehört zu den grundlegenden Untersuchungen der Thoraxdiagnostik und steht bei zahlreichen Beschwerden und Erkrankungen am Anfang der bildgebenden Abklärung.
Eine Thoraxaufnahme kann grosse Bereiche beider Lungen gleichzeitig darstellen. Zusätzlich sind Herz, Zwerchfell, Pleura (Brustfell) und Teile des knöchernen Brustkorbs beurteilbar.
Röntgenaufnahmen können beispielsweise Hinweise auf eine Pneumonie (Lungenentzündung), einen Pleuraerguss (Flüssigkeitsansammlung zwischen Lunge und Brustwand), einen Pneumothorax (Luft zwischen Lunge und Brustwand mit teilweisem oder vollständigem Zusammenfallen der Lunge), eine Stauung der Lunge oder grössere Raumforderungen geben.
Bei vielen Fragestellungen ist der Röntgen-Thorax deshalb eine sinnvolle erste Untersuchung. Ein weiterer Vorteil besteht darin, dass frühere Aufnahmen unmittelbar mit aktuellen Bildern verglichen werden können.
Wie wird ein Röntgen-Thorax durchgeführt?
Wenn es der Zustand der Patientin oder des Patienten erlaubt, erfolgt die Untersuchung üblicherweise im Stehen. Häufig werden zwei Aufnahmen aus unterschiedlichen Richtungen angefertigt: eine Aufnahme von hinten nach vorne und eine seitliche Aufnahme.
Die zweite Ebene hilft dabei, Veränderungen räumlich besser einzuordnen. Bei schwer erkrankten oder nicht gehfähigen Menschen kann eine Aufnahme im Liegen oder Sitzen notwendig sein. Solche Aufnahmen unterscheiden sich technisch von den standardisierten Aufnahmen im Stehen und können schwieriger zu beurteilen sein.
Die Untersuchung selbst dauert nur wenige Minuten. Die Strahlenexposition einer konventionellen Thoraxaufnahme ist im Vergleich zu einer CT des Thorax deutlich geringer.
Was kann man auf einem Röntgenbild der Lunge nicht sehen?
Ein Röntgenbild ist ein zweidimensionales Projektionsbild. Viele anatomische Strukturen überlagern sich deshalb. Kleine Veränderungen können dadurch verdeckt werden oder noch nicht sichtbar sein.
Auch bestimmte Erkrankungen des Lungengewebes lassen sich mit einer CT wesentlich genauer darstellen. Ein unauffälliger Röntgen-Thorax bedeutet daher nicht automatisch, dass jede relevante Lungenerkrankung ausgeschlossen ist.
Ob nach einer unauffälligen Röntgenaufnahme weitere Bildgebung erforderlich ist, hängt von den Beschwerden, dem klinischen Verdacht und individuellen Risikofaktoren ab.
Wann wird nach einem Röntgen-Thorax eine CT durchgeführt?
Eine CT des Thorax kann erforderlich werden, wenn eine Röntgenaufnahme einen unklaren oder auffälligen Befund zeigt, der genauer untersucht werden muss.
Sie kann aber auch trotz unauffälligem Röntgenbild sinnvoll sein, wenn aufgrund der Beschwerden oder anderer Befunde weiterhin ein begründeter Verdacht auf eine Erkrankung besteht, die im Röntgenbild nicht zuverlässig erkennbar ist.
Typische Situationen sind beispielsweise:
- ein unklarer Lungenrundherd (kleine umschriebene Verdichtung in der Lunge),
- Verdacht auf einen Lungentumor,
- unklare oder komplizierte Lungenentzündungen,
- Verdacht auf einen Lungenabszess (abgekapselte Eiteransammlung),
- Verdacht auf eine interstitielle Lungenerkrankung (Erkrankung des feinen Gewebegerüsts der Lunge),
- genauere Beurteilung eines Lungenemphysems (dauerhafte Überblähung und Schädigung der Lungenbläschen),
- Erkrankungen der Bronchien sowie
- unklare Veränderungen von Pleura oder Mediastinum (Raum zwischen den beiden Lungenflügeln).
Die CT ist damit nicht einfach die „bessere Röntgenaufnahme“. Sie beantwortet andere und häufig wesentlich detailliertere Fragestellungen. Was sich mit einer CT grundsätzlich darstellen lässt, erklären wir im Beitrag „Was sieht man im CT?“.
Warum zeigt die CT die Lunge genauer?
Bei der CT entstehen dünne Schnittbilder des Brustkorbs. Dadurch überlagern sich die anatomischen Strukturen nicht wie bei einer konventionellen Röntgenaufnahme.
Moderne CT-Geräte können aus diesen Daten sehr dünne Schichten und unterschiedliche Rekonstruktionen erzeugen. Dadurch lassen sich Lungengewebe, Bronchien, Pleura und andere Strukturen des Brustkorbs detailliert untersuchen.
Die CT erkennt deshalb viele kleine oder frühe Veränderungen, die auf einem konventionellen Röntgenbild nicht oder nur eingeschränkt sichtbar sind.
Pneumonie: Röntgen oder CT?
Bei Verdacht auf eine Pneumonie spielt der Röntgen-Thorax bei Erwachsenen in vielen klinischen Situationen eine wichtige Rolle. Er kann typische Verdichtungen des Lungengewebes und mögliche Begleitbefunde zeigen.
Eine CT ist nicht bei jeder unkomplizierten Lungenentzündung notwendig. Sie kann jedoch sinnvoll werden, wenn Befund und Beschwerden nicht zusammenpassen, die Diagnose trotz anderer Untersuchungen unklar bleibt oder eine Komplikation vermutet wird.
Bei Verdacht auf Komplikationen wie einen Lungenabszess oder einen komplizierten parapneumonalen Erguss (entzündliche Flüssigkeitsansammlung neben der Lunge im Zusammenhang mit einer Lungenentzündung) besitzt die CT einen hohen Stellenwert.
Lungenrundherd im Röntgenbild: Warum folgt häufig eine CT?
Ein Lungenrundherd ist eine umschriebene Verdichtung in der Lunge. Ein solcher Befund kann unterschiedliche Ursachen haben und bedeutet keineswegs automatisch Lungenkrebs.
Wird bei einer erwachsenen Person auf einem Röntgenbild ein nicht eindeutig einzuordnender Lungenrundherd entdeckt, ist eine CT des Thorax ohne intravenöses Kontrastmittel häufig die geeignete nächste Untersuchung.
Die CT kann genauer zeigen, ob tatsächlich ein Rundherd vorliegt, wie gross er ist, welche Form und Begrenzung er besitzt und ob Verkalkungen oder andere charakteristische Merkmale vorhanden sind.
Das weitere Vorgehen hängt anschliessend von diesen Eigenschaften und dem individuellen Risikoprofil ab.
Interstitielle Lungenerkrankungen: Hier wird die CT besonders wichtig
Unter interstitiellen Lungenerkrankungen versteht man eine grosse Gruppe von Erkrankungen, die vor allem das feine Gewebegerüst zwischen den Lungenbläschen betreffen. Einige dieser Erkrankungen können zu einer Lungenfibrose (Vernarbung und Umbau des Lungengewebes) führen.
Bei entsprechendem klinischem Verdacht besitzt die CT einen besonders hohen Stellenwert. Sie kann typische Verteilungsmuster und sehr feine Veränderungen des Lungengewebes darstellen, die im Röntgenbild wesentlich schlechter oder überhaupt nicht erkennbar sind.
Für diese Fragestellungen wird die CT häufig mit besonders dünnen Schichten und speziellen Rekonstruktionen des Lungengewebes durchgeführt. Der früher häufig verwendete Begriff HRCT (High-Resolution-CT, hochauflösende Computertomografie) beschreibt eine besonders detailreiche Darstellung des Lungengewebes.
COPD und Lungenemphysem: Was bringt die Bildgebung?
Die COPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankung mit dauerhafter Verengung der Atemwege) wird nicht allein durch eine bildgebende Untersuchung diagnostiziert. Eine wichtige Rolle spielt die Lungenfunktionsprüfung.
Bildgebung kann jedoch zusätzliche Informationen liefern. Im Röntgenbild können bei fortgeschrittener Erkrankung beispielsweise Zeichen einer Überblähung auffallen.
Die CT kann ein Lungenemphysem wesentlich genauer erkennen und dessen Verteilung darstellen. Sie kann ausserdem Veränderungen der Atemwege sowie andere Erkrankungen erkennen, die ebenfalls Atemnot verursachen können.
Pleuraerguss: Röntgen, Ultraschall oder CT?
Ein Pleuraerguss lässt sich häufig bereits im Röntgen-Thorax erkennen.
Ultraschall kann Flüssigkeit sehr empfindlich darstellen und beispielsweise bei einer Punktion helfen, die geeignete Stelle für die Nadel zu bestimmen.
Eine CT kann erforderlich werden, wenn die Ursache oder Ausdehnung eines Pleuraergusses genauer untersucht werden muss oder eine komplizierte entzündliche beziehungsweise tumorbedingte Erkrankung vermutet wird.
Pneumothorax: Wenn Luft ausserhalb der Lunge liegt
Bei einem Pneumothorax gelangt Luft in den Raum zwischen Lunge und Brustwand. Dadurch kann sich die Lunge teilweise oder vollständig zusammenziehen.
Ein Pneumothorax lässt sich häufig auf einem Röntgenbild erkennen. In bestimmten akuten Situationen kann auch Ultraschall eingesetzt werden.
Eine CT ist nicht bei jedem eindeutig diagnostizierten Pneumothorax erforderlich. Sie kann jedoch bei komplizierten oder unklaren Situationen sowie zur Beurteilung zugrunde liegender Veränderungen der Lunge notwendig werden.
Benötigt eine CT der Lunge immer Kontrastmittel?
Nein. Ob bei einer CT des Thorax Kontrastmittel benötigt wird, hängt von der Fragestellung ab.
Viele Untersuchungen des eigentlichen Lungengewebes werden ohne intravenöses Kontrastmittel durchgeführt. Dazu gehören beispielsweise zahlreiche Untersuchungen bei interstitiellen Lungenerkrankungen oder die Verlaufskontrolle bestimmter Lungenrundherde.
Bei anderen Fragestellungen ist intravenöses Kontrastmittel wichtig, beispielsweise wenn Gefässe, Mediastinum, bestimmte Tumoren oder entzündliche Komplikationen genauer beurteilt werden sollen.
Die Fragestellung entscheidet deshalb nicht nur darüber, ob eine CT durchgeführt wird, sondern auch darüber, welches CT-Protokoll erforderlich ist. Grundlegende Informationen dazu finden Sie im Beitrag „CT-Kontrastmittel“.
Lungenembolie: eine besondere CT-Untersuchung
Eine Lungenembolie (Verschluss einer Lungenarterie durch ein Blutgerinnsel) ist eine besondere Fragestellung. Bei entsprechender klinischer Wahrscheinlichkeit wird nicht einfach eine gewöhnliche CT des Thorax durchgeführt.
Zum direkten Nachweis eines Blutgerinnsels in den Lungenarterien wird eine CT-Pulmonalisangiografie (kontrastverstärkte CT zur Darstellung der Lungenarterien) durchgeführt.
Dabei wird intravenöses Kontrastmittel so verabreicht, dass die Lungenarterien zum richtigen Zeitpunkt kontrastiert dargestellt werden.
Ob diese Untersuchung erforderlich ist, wird anhand der Beschwerden, klinischer Risikoeinschätzung und gegebenenfalls weiterer Untersuchungen entschieden.
Welche Rolle spielt das MRI bei Lungenerkrankungen?
Das MRI spielt bei der Untersuchung des eigentlichen Lungengewebes im klinischen Alltag eine deutlich kleinere Rolle als Röntgen und CT. Ein Grund liegt darin, dass die luftgefüllte Lunge für die konventionelle MRI-Bildgebung technisch ungünstige Voraussetzungen bietet.
Für viele typische Lungenerkrankungen liefert die CT deshalb eine bessere und wesentlich etabliertere Darstellung. Das MRI wird nicht routinemässig als Ersatz für eine CT der Lunge eingesetzt.
Es besitzt jedoch bei ausgewählten Fragestellungen besondere Stärken. Dazu gehören bestimmte Veränderungen der Pleura, Thoraxwand und des Mediastinums.
Bei Tumorerkrankungen kann der hohe Weichteilkontrast (gute Unterscheidbarkeit verschiedener weicher Gewebe) des MRI beispielsweise helfen, das Einwachsen eines Tumors in benachbarte Strukturen genauer zu beurteilen.
Das MRI ist somit ein wertvolles Spezialverfahren für bestimmte Fragestellungen, aber keine Standarduntersuchung für die Mehrzahl der Lungenerkrankungen.
Warum wird nicht gleich bei jedem Patienten eine CT durchgeführt?
Die CT liefert wesentlich detailliertere Bilder als der Röntgen-Thorax. Daraus folgt jedoch nicht, dass jede Untersuchung mit einer CT beginnen sollte.
Ein Röntgen-Thorax ist schnell verfügbar, kostengünstig und mit einer deutlich geringeren Strahlenexposition verbunden. Bei vielen klinischen Fragestellungen liefert er bereits die benötigte Information oder zeigt, welche weitere Untersuchung sinnvoll ist.
Eine CT wird gezielt eingesetzt, wenn die höhere Detailgenauigkeit für die Diagnose oder weitere Behandlung benötigt wird. Auf diese Weise lässt sich vermeiden, Patientinnen und Patienten ohne medizinischen Nutzen einer höheren Strahlenexposition auszusetzen.
Lungenerkrankungen und bildgebende Diagnostik: Welche Methode ist wann sinnvoll?
Röntgen-Thorax: wichtige erste Untersuchung bei zahlreichen Beschwerden und Erkrankungen des Brustkorbs; liefert einen schnellen Überblick über Lunge, Pleura und Herz.
CT des Thorax: detaillierte Untersuchung des Lungengewebes, der Bronchien und weiterer Strukturen; besonders wichtig bei unklaren Röntgenbefunden, Lungenrundherden, interstitiellen Lungenerkrankungen, Tumorverdacht und bestimmten Komplikationen.
CT-Angiografie: spezielle kontrastverstärkte CT zur Darstellung der Lungenarterien, insbesondere bei Verdacht auf eine Lungenembolie.
Ultraschall: vor allem bei pleuranahen Fragestellungen und Pleuraergüssen sowie zur Steuerung bestimmter Punktionen hilfreich.
MRI: Spezialverfahren mit begrenzter Bedeutung für das eigentliche Lungengewebe; kann insbesondere bei ausgewählten Erkrankungen von Pleura, Thoraxwand und Mediastinum zusätzliche Informationen liefern.
Einen allgemeinen Überblick über die verschiedenen Verfahren bietet der Beitrag „Bildgebende Diagnostik: Welche Untersuchung zeigt was?“.
Fazit
Bei Lungenerkrankungen beginnt die bildgebende Diagnostik bei vielen Fragestellungen mit einem Röntgen-Thorax. Die Untersuchung liefert schnell und mit vergleichsweise geringer Strahlenexposition einen wichtigen Überblick über Brustkorb und Lunge.
Eine CT wird eingesetzt, wenn ein Röntgenbefund genauer abgeklärt werden muss oder wenn aufgrund der klinischen Fragestellung Veränderungen gesucht werden, die im Röntgenbild nicht zuverlässig erkennbar sind. Für die detaillierte Untersuchung des Lungengewebes ist die CT das zentrale Schnittbildverfahren.
Ultraschall ergänzt die Diagnostik insbesondere bei Pleuraergüssen und pleuranahen Fragestellungen. Das MRI bleibt dagegen ausgewählten speziellen Fragestellungen vorbehalten.
Weiterführende Beiträge
- Röntgen des Brustkorbs
- Was sieht man im CT?
- CT-Angiografie
- CT-Kontrastmittel
- Bildgebende Diagnostik: Welche Untersuchung zeigt was?
Quellen und weiterführende Informationen
- American College of Radiology (ACR): Appropriateness Criteria – Chronic Dyspnea, Noncardiovascular Origin.
- American College of Radiology (ACR): Appropriateness Criteria – Diffuse Lung Disease.
- American College of Radiology (ACR): Appropriateness Criteria – Acute Respiratory Illness in Immunocompetent Patients.
- American College of Radiology (ACR): Appropriateness Criteria – Incidentally Detected Indeterminate Pulmonary Nodule.
