Lebererkrankungen reichen von einer Fettleber und chronischen Entzündungen über Fibrose und Zirrhose bis zu umschriebenen Veränderungen wie Zysten oder Tumoren. Entsprechend unterschiedlich ist die bildgebende Diagnostik bei Lebererkrankungen. Ultraschall ist häufig eine wichtige erste Untersuchung. Die Elastografie kann insbesondere bei chronischen Lebererkrankungen Informationen über die Steifigkeit des Lebergewebes liefern. Für die genauere Beurteilung einzelner Leberveränderungen spielen kontrastverstärktes MRI, CT und in geeigneten Situationen Kontrastmittelultraschall eine wichtige Rolle.
Lebererkrankungen: Warum gibt es nicht die eine richtige Bildgebung?
Die Leber kann diffus oder fokal erkranken. Bei einer diffusen Lebererkrankung (Erkrankung, die grössere Bereiche der Leber betrifft) ist ein grosser Teil des Organs verändert. Dazu gehören beispielsweise eine Steatose (Fettleber), eine Hepatitis (Entzündung der Leber), eine Fibrose (zunehmende Vernarbung des Lebergewebes) und eine Zirrhose (fortgeschrittene Vernarbung und Umstrukturierung der Leber).
Davon unterscheiden sich fokale Leberveränderungen (örtlich begrenzte Veränderungen innerhalb der Leber). Häufig handelt es sich um gutartige Befunde wie Zysten (flüssigkeitsgefüllte Hohlräume) oder Hämangiome (gutartige Veränderungen aus Blutgefässen). Fokale Veränderungen können jedoch auch andere Ursachen haben und eine genauere Abklärung erfordern.
Die geeignete Bildgebung hängt deshalb von der konkreten Erkrankung und der medizinischen Fragestellung ab.
Ultraschall bei Lebererkrankungen: häufig eine wichtige erste Untersuchung
Der Ultraschall der Leber ist weit verbreitet, schnell verfügbar und kommt ohne Röntgenstrahlung aus. Er ermöglicht die Beurteilung von Grösse, Form und Struktur der Leber sowie der Gallenwege, Gallenblase und benachbarter Organe.
Im Ultraschall können beispielsweise Veränderungen des Lebergewebes, Zeichen einer fortgeschrittenen chronischen Lebererkrankung und zahlreiche fokale Veränderungen auffallen. Gleichzeitig lassen sich mögliche Begleitbefunde wie Aszites (Flüssigkeitsansammlung im Bauchraum) oder eine Vergrösserung der Milz erkennen.
Die Aussagekraft des Ultraschalls kann allerdings durch den Körperbau, Darmgas und die Lage einzelner Leberabschnitte eingeschränkt sein. Ein unauffälliger Ultraschall schliesst deshalb nicht jede Lebererkrankung aus.
Steatose: Was kann die Bildgebung bei einer Fettleber erkennen?
Bei einer Steatose (Fettleber) lagert sich vermehrt Fett in den Leberzellen ein. Im Ultraschall kann sich dies unter anderem durch eine erhöhte Echogenität (hellere Darstellung des Lebergewebes im Ultraschall) bemerkbar machen.
Die konventionelle Sonografie (Ultraschalluntersuchung) erlaubt jedoch keine zuverlässige exakte Messung des Fettgehalts und besitzt insbesondere bei gering ausgeprägter Verfettung Grenzen. Moderne ultraschallbasierte Verfahren können zusätzliche quantitative Informationen liefern.
Auch das MRI kann den Fettanteil der Leber quantitativ bestimmen. Spezielle MRI-Techniken ermöglichen eine reproduzierbare Messung des Leberfettgehalts und können bei besonderen Fragestellungen oder Verlaufskontrollen eingesetzt werden.
Leberfibrose: Warum ist die Elastografie wichtig?
Bei chronischen Lebererkrankungen kann sich zunehmend Bindegewebe bilden. Dieser Prozess wird als Leberfibrose (zunehmende Vernarbung des Lebergewebes) bezeichnet. Eine fortgeschrittene Fibrose kann schliesslich in eine Leberzirrhose übergehen.
Die Elastografie (Verfahren zur Messung der Steifigkeit von Gewebe) ermöglicht eine nicht invasive Untersuchung der Lebersteifigkeit. Erhöhte Messwerte können Hinweise auf eine fortgeschrittene Fibrose geben.
Dafür stehen unterschiedliche Verfahren zur Verfügung. Bei der transienten Elastografie (Ultraschallverfahren zur Messung der Lebersteifigkeit) wird ein spezielles Gerät verwendet. Andere Elastografieverfahren können direkt in moderne Ultraschallgeräte integriert sein. Auch eine MR-Elastografie (Messung der Gewebesteifigkeit mithilfe des MRI) ist möglich.
Ein erhöhter Messwert bedeutet allerdings nicht automatisch einen bestimmten Fibrosegrad. Auch eine akute Entzündung oder eine Cholestase (Störung des Galleabflusses) kann die Lebersteifigkeit beeinflussen. Die Ergebnisse müssen deshalb zusammen mit Laborwerten, Beschwerden und weiteren medizinischen Befunden beurteilt werden.
Leberzirrhose: Was zeigt die Bildgebung?
Bei einer fortgeschrittenen Leberzirrhose (fortgeschrittene Vernarbung und Umstrukturierung der Leber) können sich Form und innere Struktur der Leber verändern. Ultraschall, CT und MRI können solche Veränderungen und mögliche Folgen der Erkrankung darstellen.
Dazu gehören beispielsweise eine unregelmässige Leberoberfläche, Veränderungen der Leberform, eine vergrösserte Milz, Aszites und Kollateralgefässe (erweiterte Umgehungsgefässe, über die Blut alternative Abflusswege nimmt).
Solche Veränderungen können im Zusammenhang mit einer portalen Hypertension (erhöhtem Blutdruck im Pfortadersystem der Leber) auftreten. Die Bildgebung ist dabei ein wichtiger Teil der Diagnostik, wird aber gemeinsam mit klinischen Befunden und Laborwerten beurteilt.
Dopplersonografie: Blutfluss in den Lebergefässen beurteilen
Mit der Doppler- und Duplexsonografie (Ultraschallverfahren zur Untersuchung von Blutgefässen und Blutfluss) lässt sich zusätzlich zum normalen Ultraschall der Blutfluss in den Gefässen untersuchen. An der Leber betrifft dies insbesondere die Pfortader, die Lebervenen und die Leberarterie.
Die Untersuchung kann Richtung und Eigenschaften des Blutflusses darstellen und ist bei bestimmten Gefässfragen besonders wichtig. Dazu gehört beispielsweise der Verdacht auf eine Pfortaderthrombose (Blutgerinnsel in der Pfortader).
Bei komplexen Veränderungen der Lebergefässe können kontrastverstärkte CT- oder MRI-Untersuchungen zusätzliche Informationen liefern.
Fokale Leberveränderung entdeckt: Was passiert als Nächstes?
Fokale Leberveränderungen werden häufig zufällig bei einer Ultraschall-, CT- oder MRI-Untersuchung entdeckt. Nicht jede solche Veränderung ist gefährlich und nicht jede muss weiter untersucht werden.
Für das weitere Vorgehen sind mehrere Informationen entscheidend: Grösse und Erscheinungsbild der Veränderung, das verwendete Untersuchungsverfahren, bekannte chronische Lebererkrankungen und eine mögliche Tumorerkrankung ausserhalb der Leber.
Besonders wichtig ist der klinische Hintergrund. Eine neu entdeckte Leberveränderung wird bei einem Menschen ohne bekannte Leber- oder Tumorerkrankung anders bewertet als bei einer Patientin oder einem Patienten mit Leberzirrhose, erhöhtem Risiko für Leberkrebs oder einer bekannten Tumorerkrankung ausserhalb der Leber.
Kann eine Leberveränderung in der ersten Untersuchung nicht sicher eingeordnet werden, können insbesondere ein kontrastverstärktes MRI, eine mehrphasige kontrastverstärkte CT oder in geeigneten Situationen ein Kontrastmittelultraschall zur weiteren Charakterisierung sinnvoll sein. Warum Kontrastmittel bei solchen Fragestellungen zusätzliche Informationen liefern kann, erklären wir im Beitrag „Warum braucht man Kontrastmittel?“.
MRI der Leber: detaillierte Charakterisierung ohne Röntgenstrahlung
Das MRI der Leber besitzt einen hohen Weichteilkontrast (gute Unterscheidbarkeit verschiedener weicher Gewebe) und ermöglicht eine detaillierte Beurteilung des Lebergewebes. Unterschiedliche Aufnahmetechniken liefern Informationen beispielsweise über Flüssigkeit, Fettgehalt und weitere Eigenschaften des Gewebes.
Bei der genaueren Beurteilung fokaler Leberveränderungen spielt häufig die dynamische Untersuchung nach intravenöser Kontrastmittelgabe eine wichtige Rolle. Dabei entstehen Aufnahmen zu verschiedenen Zeitpunkten nach der Injektion. Das charakteristische Aufnahme- und Abgabeverhalten des Kontrastmittels kann helfen, unterschiedliche Leberveränderungen voneinander zu unterscheiden.
Für bestimmte Fragestellungen stehen zusätzlich leberspezifische MRI-Kontrastmittel (Kontrastmittel, die teilweise von funktionierenden Leberzellen aufgenommen werden) zur Verfügung. Sie können dadurch zusätzliche Informationen über eine Leberveränderung liefern.
Ein kontrastverstärktes MRI gehört bei zahlreichen unklaren fokalen Leberveränderungen zu den wichtigen Verfahren für die weitere diagnostische Einordnung. Grundlegende Informationen zur Kontrastmittelgabe beim MRI finden Sie im Beitrag „MRI-Kontrastmittel“.
CT der Leber: Wann ist sie sinnvoll?
Auch die CT der Leber ist ein wichtiges Verfahren zur Beurteilung fokaler Leberveränderungen. Bei vielen Fragestellungen wird eine mehrphasige CT (CT mit Aufnahmen zu unterschiedlichen Zeitpunkten nach Kontrastmittelgabe) durchgeführt.
Die verschiedenen Kontrastmittelphasen können typische Durchblutungsmuster einer Leberveränderung sichtbar machen. Gleichzeitig erfasst die CT den übrigen Bauchraum und besitzt deshalb beispielsweise bei onkologischen Fragestellungen (Fragestellungen im Zusammenhang mit Tumorerkrankungen) einen hohen Stellenwert.
Im Gegensatz zum MRI arbeitet die CT mit Röntgenstrahlung. Welche Methode geeigneter ist, hängt von der konkreten Fragestellung, bereits vorhandenen Untersuchungen und individuellen Voraussetzungen ab. Weitere Informationen zur Kontrastmittelgabe bei CT-Untersuchungen bietet der Beitrag „CT-Kontrastmittel“.
Kontrastmittelultraschall: Leberveränderungen in Echtzeit untersuchen
Der Kontrastmittelultraschall, kurz CEUS (Contrast-Enhanced Ultrasound, Ultraschall nach intravenöser Gabe eines speziellen Ultraschallkontrastmittels), ermöglicht die Beurteilung der Durchblutung einer Leberveränderung unmittelbar und in Echtzeit.
Das charakteristische Kontrastmittelverhalten kann wichtige Hinweise darauf geben, um welche Art von Veränderung es sich handelt. Der Kontrastmittelultraschall kommt ohne Röntgenstrahlung aus und kann bei gut mit Ultraschall erreichbaren Leberveränderungen eine wertvolle Ergänzung sein.
Welche Methode – Kontrastmittelultraschall, MRI oder CT – am besten geeignet ist, hängt von der jeweiligen Fragestellung, dem klinischen Risikoprofil und den bereits vorhandenen Befunden ab.
Benötigt jede unklare Leberveränderung eine Biopsie?
Nein. Viele Leberveränderungen lassen sich aufgrund charakteristischer Merkmale in der Bildgebung zuverlässig einordnen. Eine Biopsie (Entnahme einer kleinen Gewebeprobe) ist deshalb nicht automatisch der nächste Schritt nach der Entdeckung eines unklaren Befundes.
Häufig erfolgt zunächst eine gezielte Untersuchung mit Kontrastmittel, beispielsweise mittels MRI, CT oder Kontrastmittelultraschall. Dadurch lässt sich eine Veränderung in vielen Fällen genauer charakterisieren.
Eine Biopsie kann erforderlich werden, wenn die Bildgebung keine ausreichende diagnostische Sicherheit ermöglicht und die Untersuchung des Gewebes für die weitere Behandlung wichtig ist.
Welche Rolle spielt die Bildgebung bei Lebertumoren?
Bei Verdacht auf einen Lebertumor muss insbesondere berücksichtigt werden, ob bereits eine chronische Lebererkrankung oder Leberzirrhose besteht. Das persönliche Erkrankungsrisiko beeinflusst die Auswahl und Bewertung der Bildgebung.
Bei Menschen mit entsprechend erhöhtem Risiko gelten für die Überwachung und Diagnostik des hepatozellulären Karzinoms, kurz HCC (häufigste Form des primären Leberkrebses), besondere leitlinienbasierte Strategien. Ultraschall sowie kontrastverstärktes MRI und mehrphasige CT besitzen dabei abhängig von der klinischen Situation unterschiedliche Aufgaben.
Auch bei einer bekannten Krebserkrankung ausserhalb der Leber kann eine neu entdeckte Leberveränderung eine genauere Abklärung erfordern. Dabei geht es unter anderem um die Frage, ob es sich um eine gutartige Veränderung oder möglicherweise um eine Metastase (Absiedlung eines Tumors in einem anderen Organ) handelt.
Lebererkrankungen und bildgebende Diagnostik: Welche Methode ist wann sinnvoll?
Ultraschall: häufig wichtige erste bildgebende Untersuchung zur Beurteilung von Leberstruktur, Gallenwegen, Gefässen und fokalen Veränderungen.
Elastografie: nicht invasives Verfahren zur Messung der Lebersteifigkeit und insbesondere zur Einschätzung einer möglichen fortgeschrittenen Leberfibrose.
Doppler- und Duplexsonografie: Untersuchung des Blutflusses in Pfortader, Lebervenen und Leberarterien.
Kontrastmittelultraschall: dynamische Beurteilung der Durchblutung ausgewählter fokaler Leberveränderungen in Echtzeit.
MRI: besonders wichtig für die detaillierte Charakterisierung fokaler Leberveränderungen sowie für spezielle Untersuchungen des Fettgehalts und anderer Gewebeeigenschaften.
CT: wichtig bei der Charakterisierung fokaler Leberveränderungen, bei onkologischen Fragestellungen, Komplikationen und zur gleichzeitigen Beurteilung weiterer Bereiche des Bauchraums.
Einen allgemeinen Überblick über die unterschiedlichen Stärken der Verfahren bietet der Beitrag „Bildgebende Diagnostik: Welche Untersuchung zeigt was?“.
Fazit
Bei Lebererkrankungen richtet sich die bildgebende Diagnostik nach der konkreten Fragestellung. Ultraschall ist häufig ein wichtiger Ausgangspunkt, während die Elastografie insbesondere bei chronischen Lebererkrankungen zusätzliche Informationen über die Lebersteifigkeit liefert.
Wird eine fokale Leberveränderung entdeckt, sind ihr Erscheinungsbild und der klinische Hintergrund entscheidend. Ein kontrastverstärktes MRI, eine mehrphasige CT oder ein Kontrastmittelultraschall können eine genauere Charakterisierung ermöglichen und in vielen Fällen eine unmittelbare Biopsie vermeiden.
Die verschiedenen Untersuchungsverfahren stehen deshalb nicht in Konkurrenz zueinander. Sie werden abhängig von Erkrankung, Risikoprofil und bereits vorhandenen Befunden gezielt kombiniert.
Weiterführende Beiträge
- Ultraschall der Bauchorgane
- Doppler- und Duplexultraschall
- MRI-Kontrastmittel
- CT-Kontrastmittel
- Bildgebende Diagnostik: Welche Untersuchung zeigt was?
Quellen und weiterführende Informationen
- European Association for the Study of the Liver (EASL): Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis – 2021 update.
- American College of Radiology (ACR): Appropriateness Criteria – Liver Lesion, Initial Characterization.
