Bildgebung bei Kopfschmerzen: CT oder MRI?

Die Bildgebung bei Kopfschmerzen hängt entscheidend davon ab, wie die Beschwerden begonnen haben, wie sie sich entwickeln und ob zusätzliche Symptome bestehen. Nicht jeder Kopfschmerz erfordert eine CT- oder MRI-Untersuchung. Bei bestimmten Warnzeichen kann eine rasche Bildgebung dagegen entscheidend sein. In akuten Situationen spielt häufig die CT eine wichtige Rolle, während das MRI bei weniger dringlichen oder komplexeren Fragestellungen eine besonders detaillierte Darstellung des Gehirns ermöglicht.

Kurz gesagt: Welche Bildgebung ist bei Kopfschmerzen sinnvoll?

Bei typischen primären Kopfschmerzen wie Migräne oder Spannungskopfschmerzen und einem normalen neurologischen Untersuchungsbefund ist häufig keine Bildgebung notwendig.

Anders ist die Situation bei neuartigen, ungewöhnlich starken oder plötzlich einsetzenden Kopfschmerzen sowie bei bestimmten Begleitsymptomen. Dann muss geklärt werden, ob eine Erkrankung im Gehirn, an den Hirnhäuten oder an den Blutgefässen vorliegen könnte.

In einer akuten Notfallsituation ist häufig die CT des Kopfes die erste bildgebende Untersuchung. Bei weniger akuten oder komplexeren Fragestellungen bietet das MRI des Gehirns häufig zusätzliche oder genauere Informationen.

Warum braucht nicht jeder Kopfschmerz eine Bildgebung?

Kopfschmerzen sind sehr häufig. Bei einem grossen Teil handelt es sich um sogenannte primäre Kopfschmerzen (Kopfschmerzerkrankungen ohne andere zugrunde liegende strukturelle Erkrankung). Dazu gehören insbesondere Migräne und Spannungskopfschmerzen.

Bei diesen Erkrankungen entsteht der Kopfschmerz nicht durch eine Raumforderung, Blutung oder andere strukturelle Veränderung, die sich auf CT- oder MRI-Bildern zuverlässig als Ursache darstellen liesse.

Wenn Beschwerden und Verlauf typisch sind und die neurologische Untersuchung keine Auffälligkeiten zeigt, liefert eine Bildgebung deshalb häufig keinen zusätzlichen diagnostischen Nutzen.

Was sind sekundäre Kopfschmerzen?

Bei sekundären Kopfschmerzen (Kopfschmerzen als Folge einer anderen Erkrankung) sind die Beschwerden Ausdruck einer zugrunde liegenden Ursache.

Dazu können beispielsweise gehören:

Blutungen,
Gefässerkrankungen,
Entzündungen,
Veränderungen des Hirndrucks sowie
Raumforderungen.

Die Aufgabe der ärztlichen Untersuchung besteht deshalb zunächst darin, Hinweise darauf zu erkennen, ob ein primärer Kopfschmerz wahrscheinlich ist oder eine sekundäre Ursache ausgeschlossen werden muss.

Welche Warnzeichen können eine Bildgebung erforderlich machen?

Bestimmte Merkmale können die Wahrscheinlichkeit einer sekundären Ursache erhöhen. Dazu gehören unter anderem:

plötzlich einsetzende, sehr starke Kopfschmerzen,
eine deutliche Veränderung eines bekannten Kopfschmerzmusters,
zunehmende Häufigkeit oder Stärke der Beschwerden,
neurologische Ausfälle (beispielsweise Lähmungen, Sprach-, Seh- oder Gefühlsstörungen),
Fieber oder andere Hinweise auf eine Infektion,
Kopfschmerzen nach einer Kopfverletzung,
neu aufgetretene Kopfschmerzen bei einer bekannten Tumorerkrankung oder Immunschwäche,
erstmals neu auftretende Kopfschmerzen in höherem Lebensalter sowie
neuartige Kopfschmerzen während der Schwangerschaft oder im Zeitraum um die Geburt.

Ein einzelnes Warnzeichen bedeutet nicht automatisch, dass eine gefährliche Erkrankung vorliegt. Es kann jedoch Anlass sein, die Beschwerden gezielt weiter abzuklären.

Was ist ein Donnerschlagkopfschmerz?

Als Donnerschlagkopfschmerz (plötzlich einsetzender extrem starker Kopfschmerz, der innerhalb sehr kurzer Zeit seine maximale Intensität erreicht) wird ein besonders auffälliges Beschwerdebild bezeichnet.

Ein solcher Kopfschmerz muss rasch medizinisch abgeklärt werden. Eine wichtige mögliche Ursache ist eine Subarachnoidalblutung (Blutung in den Raum zwischen Gehirn und Hirnhäuten).

In dieser Situation ist eine CT des Kopfes ohne intravenöses Kontrastmittel häufig die erste bildgebende Untersuchung.

Warum wird bei akuten Kopfschmerzen häufig eine CT durchgeführt?

Die Computertomografie des Kopfes ist schnell verfügbar und dauert nur wenige Minuten. Das ist besonders in einer Notfallsituation wichtig.

Eine CT kann beispielsweise darstellen:

akute Hirnblutungen,
grössere Raumforderungen,
bestimmte Folgen eines Schlaganfalls sowie
knöcherne Verletzungen des Schädels.

Gerade bei plötzlich aufgetretenen schweren Kopfschmerzen kann die Geschwindigkeit der Untersuchung entscheidend sein.

Wann ist ein MRI bei Kopfschmerzen sinnvoll?

Das MRI des Gehirns bietet einen hohen Weichteilkontrast und kann zahlreiche Veränderungen des Gehirns detaillierter darstellen als eine CT.

Es kann beispielsweise sinnvoll sein, wenn:

neurologische Auffälligkeiten bestehen,
sich das Kopfschmerzmuster deutlich verändert hat,
eine entzündliche Erkrankung vermutet wird,
eine neoplastische Erkrankung (Tumorerkrankung) ausgeschlossen oder abgeklärt werden soll oder
länger bestehende atypische Beschwerden weiter untersucht werden müssen.

Welche MRI-Sequenzen erforderlich sind und ob Kontrastmittel benötigt wird, richtet sich nach der vermuteten Ursache. Welche Strukturen sich mit der Magnetresonanztomografie besonders gut beurteilen lassen, erklären wir im Beitrag „Was sieht man im MRI?“.

CT oder MRI – welches Verfahren ist besser?

Keines der beiden Verfahren ist grundsätzlich besser. Entscheidend ist, welche Erkrankung gesucht wird und wie dringend die Untersuchung ist.

Die CT ist sehr schnell und besitzt besondere Stärken bei bestimmten akuten Fragestellungen. Das MRI benötigt mehr Zeit, bietet dafür eine detailliertere Darstellung vieler Strukturen des Gehirns und verwendet keine ionisierende Strahlung.

In einer Notfallsituation kann deshalb eine CT die richtige erste Untersuchung sein, obwohl später zusätzlich ein MRI durchgeführt wird. Die grundsätzlichen Unterschiede beider Verfahren erläutern wir im Beitrag „CT oder MRI?“.

Welche Rolle spielen die Blutgefässe des Gehirns?

Bestimmte Kopfschmerzen können mit Erkrankungen der Arterien oder Venen des Gehirns zusammenhängen. In diesen Situationen reicht eine gewöhnliche CT- oder MRI-Untersuchung möglicherweise nicht aus.

Mit einer CT-Angiografie, kurz CTA (CT-Untersuchung zur Darstellung der Arterien mit Kontrastmittel), oder einer MR-Angiografie, kurz MRA (MRI-Untersuchung zur Darstellung der Arterien) können die Hirnarterien gezielt untersucht werden.

Damit lassen sich beispielsweise Gefässaussackungen, Verengungen oder andere Gefässveränderungen darstellen.

Für die Hirnvenen stehen die CT-Venografie, kurz CTV (CT-Untersuchung der Venen), und die MR-Venografie, kurz MRV (MRI-Untersuchung der Venen), zur Verfügung.

Welche Gefässuntersuchung notwendig ist, hängt vom klinischen Verdacht ab.

Was ist ein Aneurysma?

Ein Aneurysma (umschriebene krankhafte Erweiterung eines Blutgefässes) kann an verschiedenen Arterien des Körpers entstehen.

Bestimmte Aneurysmen der Hirnarterien können einreissen und eine Subarachnoidalblutung verursachen.

Bei entsprechendem Verdacht können die Hirnarterien beispielsweise mit CT-Angiografie oder MR-Angiografie untersucht werden.

Ein Aneurysma ist jedoch nur eine von mehreren möglichen Ursachen plötzlich auftretender schwerer Kopfschmerzen. Die Wahl der Untersuchung richtet sich deshalb nach der gesamten klinischen Situation.

Kann man Migräne im MRI sehen?

Eine typische Migräne wird in erster Linie anhand der Beschwerden und des klinischen Verlaufs diagnostiziert.

Es gibt kein einzelnes CT- oder MRI-Zeichen, mit dem eine gewöhnliche Migräne zuverlässig nachgewiesen werden kann.

Bei typischer Migräne und normalem neurologischem Befund ist eine routinemässige Bildgebung deshalb in der Regel nicht erforderlich.

Ein MRI kann jedoch sinnvoll werden, wenn die Beschwerden atypisch sind, sich deutlich verändern oder zusätzliche neurologische Auffälligkeiten auftreten.

Kann man Spannungskopfschmerzen im MRI erkennen?

Auch Spannungskopfschmerzen werden nicht durch einen charakteristischen MRI-Befund diagnostiziert.

Bei einem typischen Beschwerdebild und normaler neurologischer Untersuchung ist normalerweise keine Bildgebung notwendig.

Bildgebung dient vor allem dazu, strukturelle Veränderungen darzustellen. Nicht jede Ursache von Schmerzen erzeugt jedoch eine sichtbare anatomische Veränderung.

Welche Rolle spielt Bildgebung bei Kopfschmerzen nach einem Unfall?

Nach einer Kopfverletzung richtet sich die Entscheidung zur Bildgebung nach Unfallmechanismus, Beschwerden, neurologischem Befund und weiteren Risikofaktoren.

Wenn eine akute intrakranielle Verletzung (Verletzung innerhalb des Schädels) ausgeschlossen werden muss, ist die CT aufgrund ihrer Geschwindigkeit und der guten Darstellung akuter Blutungen häufig die wichtigste erste Untersuchung.

Ein MRI kann später zusätzliche Informationen liefern, wenn Beschwerden anhalten oder Veränderungen vermutet werden, die mit der CT nicht ausreichend beurteilt werden können.

Welche Bildgebung bei Kopfschmerzen in der Schwangerschaft?

Neu auftretende oder deutlich veränderte Kopfschmerzen während der Schwangerschaft und im Zeitraum nach der Geburt müssen besonders sorgfältig beurteilt werden.

Wenn eine Bildgebung erforderlich ist, kann ein MRI ohne Kontrastmittel je nach klinischer Situation eine geeignete Untersuchung sein.

In akuten Situationen kann jedoch auch eine CT des Kopfes medizinisch notwendig und sinnvoll sein. Eine erforderliche diagnostische Untersuchung sollte nicht allein aufgrund einer Schwangerschaft verzögert werden.

Welche Methode gewählt wird, hängt von Dringlichkeit und vermuteter Erkrankung ab. Mehr zur Magnetresonanztomografie in dieser Situation finden Sie im Beitrag „MRI in der Schwangerschaft“.

Wann wird Kontrastmittel benötigt?

Viele Untersuchungen bei Kopfschmerzen können zunächst ohne Kontrastmittel durchgeführt werden.

Bei bestimmten Fragestellungen liefert intravenöses Kontrastmittel jedoch zusätzliche Informationen. Im MRI kann es beispielsweise bei Verdacht auf bestimmte Tumoren, Entzündungen oder andere Veränderungen hilfreich sein.

Bei einer CT-Angiografie wird jodhaltiges Kontrastmittel benötigt, um die Blutgefässe darzustellen.

Ob Kontrastmittel notwendig ist, entscheidet sich deshalb nicht allein aufgrund des Symptoms Kopfschmerz, sondern anhand der vermuteten Ursache. Grundlegende Informationen zur Kontrastmittelgabe beim MRI bietet der Beitrag „MRI-Kontrastmittel“.

Warum kann eine unauffällige Bildgebung trotzdem wichtig sein?

Wenn aufgrund bestimmter Beschwerden eine Bildgebung medizinisch sinnvoll war, kann ein unauffälliger Befund wichtige strukturelle Erkrankungen weniger wahrscheinlich machen oder ausschliessen.

Ein normales MRI bedeutet jedoch nicht, dass keine Kopfschmerzerkrankung vorliegt. Migräne und Spannungskopfschmerzen können erhebliche Beschwerden verursachen, obwohl die strukturelle Bildgebung unauffällig ist.

Warum sollte man nicht vorsorglich bei jedem Kopfschmerz ein MRI machen?

Mehr Bildgebung bedeutet nicht automatisch bessere Medizin. Bei einer sehr niedrigen Wahrscheinlichkeit für eine strukturelle Erkrankung ist die Chance gering, dass eine Untersuchung die Behandlung verändert.

Gleichzeitig können Zufallsbefunde (Veränderungen, die unerwartet entdeckt werden und mit den aktuellen Beschwerden nichts zu tun haben müssen) auftreten.

Solche Befunde können weitere Untersuchungen auslösen, obwohl sie medizinisch möglicherweise keine Bedeutung haben.

Eine gezielte Indikationsstellung hilft deshalb, Bildgebung dort einzusetzen, wo tatsächlich ein diagnostischer Nutzen zu erwarten ist.

Welche Untersuchung zeigt was?

Untersuchung	Typische Stärke	Beispiele bei Kopfschmerzen
CT	Schnelle Akutdiagnostik	Akute Blutung, Schädelverletzung, bestimmte Notfallsituationen
MRI	Detaillierte Darstellung des Gehirns	Tumoren, Entzündungen, strukturelle Veränderungen, komplexe Fragestellungen
CTA/MRA	Darstellung der Arterien	Aneurysmen und andere Gefässveränderungen
CTV/MRV	Darstellung der Hirnvenen	Verdacht auf Erkrankungen der venösen Hirngefässe

Häufige Missverständnisse

„Bei starken Kopfschmerzen braucht man immer ein MRI.“

Nein. Bei plötzlich einsetzenden sehr starken Kopfschmerzen kann eine CT die wichtigere erste Untersuchung sein. Bei anderen Fragestellungen ist ein MRI besser geeignet.

„Wenn das MRI normal ist, kann ich keine Migräne haben.“

Doch. Migräne wird vor allem anhand der typischen Beschwerden diagnostiziert. Ein normales MRI schliesst eine Migräne nicht aus.

„MRI ist grundsätzlich genauer als CT.“

Das MRI zeigt viele Strukturen des Gehirns detaillierter. In bestimmten akuten Situationen beantwortet die CT die entscheidende Frage jedoch schneller und sehr zuverlässig.

„Eine CT sollte wegen der Strahlung möglichst immer vermieden werden.“

Nein. Unnötige Strahlenexposition sollte vermieden werden. Wenn eine CT jedoch medizinisch notwendig ist – beispielsweise zum schnellen Nachweis oder Ausschluss einer akuten Hirnblutung –, kann ihr diagnostischer Nutzen entscheidend sein.

Wann sollte man rasch medizinische Hilfe suchen?

Plötzlich einsetzende ungewöhnlich starke Kopfschmerzen sollten umgehend medizinisch beurteilt werden.

Das gilt insbesondere, wenn gleichzeitig neurologische Ausfälle, Bewusstseinsstörungen, Krampfanfälle, ausgeprägte Nackensteifigkeit oder andere schwere Begleitsymptome auftreten.

Auch neue oder deutlich veränderte Kopfschmerzen sollten ärztlich abgeklärt werden, wenn sie zunehmend stärker werden oder mit Fieber, neurologischen Veränderungen oder anderen ungewöhnlichen Symptomen verbunden sind.

Fazit

Bei Kopfschmerzen entscheidet die klinische Situation darüber, ob eine Bildgebung erforderlich ist. Die Stärke der Schmerzen allein bestimmt nicht, ob CT oder MRI notwendig sind.

Bei typischer Migräne oder Spannungskopfschmerzen und normalem neurologischem Untersuchungsbefund ist häufig keine Bildgebung erforderlich.

Bei plötzlich einsetzenden schweren Kopfschmerzen spielt die CT eine wichtige Rolle in der Akutdiagnostik. Das MRI bietet insbesondere bei weniger akuten, komplexeren oder strukturellen Fragestellungen eine detaillierte Darstellung des Gehirns.

Gute Diagnostik bedeutet deshalb auch bei Kopfschmerzen, nicht möglichst viel Bildgebung einzusetzen, sondern gezielt die Untersuchung zu wählen, die zur klinischen Fragestellung passt.

Weiterführende Beiträge

Literatur und weiterführende Informationen

American College of Radiology (ACR): Appropriateness Criteria – Headache.
American College of Radiology (ACR) / Radiological Society of North America (RSNA): Appropriateness Criteria – Headache.
American College of Radiology (ACR) / Radiological Society of North America (RSNA): Headaches and Migraines – Causes, Diagnostic Tests and Treatment.
American College of Radiology (ACR) / Radiological Society of North America (RSNA): Head CT.