Die Bildgebung bei Schulterschmerzen richtet sich danach, welche Ursache hinter den Beschwerden vermutet wird. Röntgen, Ultraschall, MRI und CT zeigen unterschiedliche Strukturen der Schulter und beantworten deshalb unterschiedliche medizinische Fragen.
Nach einem Unfall kann beispielsweise zunächst ein Röntgenbild sinnvoll sein. Bei Verdacht auf eine Erkrankung der Rotatorenmanschette können Ultraschall oder MRI geeigneter sein. Entscheidend sind Beschwerden, klinische Untersuchung und die konkrete Fragestellung.
Kurz gesagt: Welche Bildgebung ist bei Schulterschmerzen sinnvoll?
Es gibt nicht die eine beste Untersuchung für alle Schulterschmerzen. Nach einer akuten Verletzung steht häufig die Projektionsradiografie (klassische Röntgenaufnahme) am Anfang. Sie zeigt vor allem Knochen, Gelenkstellung und bestimmte Verkalkungen.
Ultraschall eignet sich besonders für oberflächliche Sehnen und Schleimbeutel. Das MRI ermöglicht eine umfassendere Beurteilung von Weichteilen, Knochenmark und vielen Strukturen innerhalb des Gelenks. Eine CT wird vor allem eingesetzt, wenn knöcherne Veränderungen besonders detailliert dargestellt werden müssen.
Warum können Schulterschmerzen so unterschiedliche Ursachen haben?
Die Schulter besteht nicht nur aus einem Gelenk. Mehrere Knochen, Gelenke, Muskeln, Sehnen, Bänder und Schleimbeutel arbeiten zusammen und ermöglichen den grossen Bewegungsumfang des Arms.
Eine wichtige Struktur ist die Rotatorenmanschette (Gruppe aus vier Muskeln und ihren Sehnen, die den Oberarmkopf umgeben und das Schultergelenk stabilisieren und bewegen).
Schmerzen können unter anderem von Sehnen, Schleimbeuteln, Gelenken oder Knochen ausgehen. Nach einem Unfall kommen zusätzlich Frakturen, Verrenkungen und Verletzungen von Bändern oder anderen stabilisierenden Strukturen infrage.
Welche Ursache wahrscheinlich ist, lässt sich häufig bereits durch das Gespräch und die körperliche Untersuchung eingrenzen. Die Bildgebung wird anschliessend passend zur Fragestellung ausgewählt.
Wann beginnt die Untersuchung mit einem Röntgenbild?
Bei akuten Schulterschmerzen nach einem Unfall ist die Projektionsradiografie häufig die erste bildgebende Untersuchung. Sie kann beispielsweise Knochenbrüche und eine Fehlstellung des Schultergelenks zeigen.
Auch bei länger bestehenden Schulterschmerzen kann eine Röntgenaufnahme wichtige Informationen liefern. Sichtbar werden beispielsweise degenerative Veränderungen bei Arthrose, Veränderungen der Gelenkstellung oder bestimmte Verkalkungen.
Eine wesentliche Grenze besteht darin, dass viele Weichteile auf dem Röntgenbild nicht direkt ausreichend beurteilt werden können. Eine Rotatorenmanschettenruptur lässt sich beispielsweise nicht wie ein Knochenbruch unmittelbar auf einer normalen Röntgenaufnahme darstellen.
Wann ist Ultraschall der Schulter sinnvoll?
Ultraschall eignet sich besonders gut zur Untersuchung oberflächlich gelegener Weichteile. An der Schulter betrifft dies insbesondere Teile der Rotatorenmanschette, die lange Bizepssehne und bestimmte Schleimbeutel (kleine flüssigkeitsgefüllte Strukturen, die die Reibung zwischen beweglichen Geweben vermindern).
Damit können beispielsweise Sehnenveränderungen, vollständige oder teilweise Sehnenrisse, Flüssigkeitsansammlungen und Veränderungen eines Schleimbeutels untersucht werden.
Ein besonderer Vorteil ist die Untersuchung in Echtzeit. Die Radiologin oder der Radiologe kann den Schallkopf bewegen und gleichzeitig beobachten, wie sich Sehnen und andere Strukturen während einer Bewegung des Arms verhalten.
Was bedeutet dynamischer Ultraschall?
Manche Beschwerden treten nur bei einer bestimmten Bewegung auf. Genau hier besitzt Ultraschall eine besondere Stärke.
Während die Patientin oder der Patient den Arm bewegt, können bestimmte Strukturen unmittelbar beobachtet werden. Dadurch lässt sich beispielsweise beurteilen, wie sich eine Sehne während der Bewegung verhält oder ob bestimmte Strukturen bei einer Bewegung miteinander in Konflikt geraten.
Diese dynamische Untersuchung (Beurteilung anatomischer Strukturen während einer Bewegung) unterscheidet Ultraschall von Röntgen, CT und einer gewöhnlichen MRI-Untersuchung, bei denen die Schulter überwiegend in einer festen Position dargestellt wird.
Wann ist ein MRI der Schulter sinnvoll?
Das MRI bietet eine sehr detaillierte Darstellung vieler Weichteile und gleichzeitig Informationen über Knochen und Knochenmark. Es verwendet keine ionisierende Strahlung.
Besonders gut beurteilen lassen sich unter anderem:
- Sehnen der Rotatorenmanschette,
- Muskeln,
- lange Bizepssehne,
- Gelenkknorpel,
- Bänder und Gelenkkapsel,
- Knochenmark sowie
- zahlreiche Strukturen innerhalb und ausserhalb des Schultergelenks.
Ein MRI kann beispielsweise sinnvoll sein, wenn eine komplexere Verletzung vermutet wird, Beschwerden trotz Behandlung bestehen bleiben oder Ultraschall und Röntgen die Ursache nicht ausreichend erklären. Welche Strukturen sich mit der Magnetresonanztomografie besonders gut beurteilen lassen, erklären wir im Beitrag „Was sieht man im MRI?“.
Ultraschall oder MRI bei Verdacht auf eine Rotatorenmanschettenruptur?
Bei Verdacht auf eine Rotatorenmanschettenruptur (teilweisen oder vollständigen Riss einer Sehne der Rotatorenmanschette) können sowohl Ultraschall als auch MRI geeignete Untersuchungen sein.
Ultraschall ermöglicht eine hochauflösende und dynamische Untersuchung der Sehnen. Seine Aussagekraft hängt allerdings von der Erfahrung der untersuchenden Person und von den Untersuchungsbedingungen ab.
Das MRI bietet zusätzlich einen umfassenden Überblick über das Gelenk, die Muskulatur, das Knochenmark und weitere Strukturen. Das kann insbesondere wichtig sein, wenn neben der Rotatorenmanschette weitere Verletzungen vermutet werden oder eine Operation geplant wird.
Welches Verfahren gewählt wird, hängt deshalb nicht allein davon ab, welches die vermeintlich „besseren Bilder“ erzeugt, sondern davon, welche Informationen benötigt werden.
Was ist das Labrum – und wie wird es untersucht?
Das Labrum (faserknorpeliger Ring am Rand der Gelenkpfanne) vergrössert die Kontaktfläche des Schultergelenks und trägt zu seiner Stabilität bei.
Verletzungen des Labrums können beispielsweise nach einer Schulterluxation (Ausrenkung des Schultergelenks) oder bei bestimmten sportlichen Belastungen auftreten.
Für die Beurteilung des Labrums ist Ultraschall normalerweise nicht das geeignete Verfahren. Je nach Fragestellung kommen ein konventionelles MRI oder eine MR-Arthrografie infrage.
Was ist eine MR-Arthrografie?
Bei der direkten MR-Arthrografie (MRI nach direkter Gabe von verdünntem Kontrastmittel in das Gelenk) wird vor der MRI-Untersuchung eine kleine Menge Kontrastmittel direkt in das Schultergelenk eingebracht.
Dadurch wird das Gelenk etwas entfaltet und bestimmte Strukturen können besonders detailliert beurteilt werden. Die Untersuchung kann beispielsweise bei ausgewählten Labrumverletzungen oder anderen Veränderungen innerhalb des Gelenks hilfreich sein.
Eine MR-Arthrografie ist jedoch nicht bei allen Schulterschmerzen notwendig. Ob sie gegenüber einem gewöhnlichen MRI einen zusätzlichen diagnostischen Nutzen bietet, hängt von der konkreten Fragestellung ab.
Wann wird eine CT der Schulter benötigt?
Die CT stellt Knochen mit hoher räumlicher Auflösung und weitgehend überlagerungsfrei dar. Sie wird deshalb vor allem eingesetzt, wenn knöcherne Strukturen besonders genau beurteilt werden müssen.
Nach komplexen Frakturen kann die CT beispielsweise zeigen, wie einzelne Knochenfragmente liegen. Diese Information kann für die weitere Behandlung oder Operationsplanung wichtig sein.
Auch bei bestimmten Veränderungen der Gelenkpfanne oder des Oberarmkopfs kann eine CT sinnvoll sein. Für die gewöhnliche Abklärung von Sehnenbeschwerden ist die CT dagegen meist nicht die bevorzugte Untersuchung.
Was passiert nach einer Schulterluxation?
Bei einer Schulterluxation verlässt der Oberarmkopf seine normale Position in der Gelenkpfanne. Dabei können neben Knochen auch Labrum, Gelenkkapsel, Bänder und Sehnen verletzt werden.
Röntgenaufnahmen dienen insbesondere zur Beurteilung der Gelenkstellung und möglicher knöcherner Begleitverletzungen. Je nach Beschwerden, Alter, Verletzungsmechanismus und klinischem Befund kann anschliessend ein MRI erforderlich sein.
Wenn die genaue Ausdehnung eines knöchernen Defekts beurteilt werden muss, kann zusätzlich eine CT sinnvoll sein.
Welche Bildgebung bei einer Kalkschulter?
Bei einer Kalkschulter (Ablagerung von Kalziumsalzen in einer Sehne der Rotatorenmanschette) finden sich die Verkalkungen besonders häufig in der Supraspinatussehne.
Diese Verkalkungen sind auf Röntgenaufnahmen häufig sehr gut sichtbar. Ultraschall kann zusätzlich zeigen, wo die Kalkablagerung innerhalb der Sehne liegt und wie sie beschaffen ist.
Ein MRI ist für den alleinigen Nachweis einer typischen Kalkablagerung normalerweise nicht die erste Wahl, kann aber bei zusätzlichen oder unklaren Befunden sinnvoll sein.
Welche Bildgebung bei Arthrose der Schulter?
Bei einer Arthrose (verschleissbedingten Erkrankung eines Gelenks) können sich Gelenkspalt und Gelenkflächen zunehmend verändern. Der Gelenkspalt kann schmaler werden und an den Gelenkrändern können knöcherne Anbauten entstehen.
Viele dieser Veränderungen lassen sich bereits auf Röntgenaufnahmen gut beurteilen. Deshalb ist nicht bei jeder vermuteten Schulterarthrose sofort ein MRI erforderlich.
Wenn zusätzlich Sehnen, Muskeln, Knochenmark oder andere Weichteile beurteilt werden müssen, kann ein MRI weitere Informationen liefern.
Warum erklärt ein auffälliger Bildbefund nicht immer die Schulterschmerzen?
Schmerzen und sichtbare Veränderungen stimmen nicht immer eindeutig miteinander überein.
Ein Bild kann strukturelle Veränderungen zeigen, ohne dass diese Beschwerden verursachen. Umgekehrt können deutliche Schmerzen bestehen, obwohl die Bildgebung keine eindeutige Ursache erkennen lässt.
Auch im MRI können Veränderungen sichtbar werden, die nicht zwangsläufig für die aktuellen Beschwerden verantwortlich sind.
Entscheidend ist deshalb nicht nur, was auf den Bildern sichtbar ist, sondern auch, ob der Befund zu Beschwerden, klinischem Untersuchungsbefund und Krankheitsverlauf passt.
Häufige Missverständnisse
„Bei Schulterschmerzen braucht man immer ein MRI.“
Nein. Je nach vermuteter Ursache können Röntgen oder Ultraschall die geeignetere erste Untersuchung sein. Ein MRI ist besonders hilfreich, wenn bestimmte Weichteile, Knochenmark oder Strukturen innerhalb des Gelenks genauer beurteilt werden müssen.
„Auf einem Röntgenbild sieht man nur Knochenbrüche.“
Nein. Röntgenaufnahmen können unter anderem auch Gelenkstellung, Arthrose und Verkalkungen zeigen. Viele Sehnen, Muskeln und andere Weichteile lassen sich jedoch nicht direkt ausreichend beurteilen.
„Ultraschall ist weniger genau als MRI.“
So lässt sich das nicht allgemein sagen. Bei oberflächlichen Sehnen kann Ultraschall sehr detaillierte Informationen liefern und zusätzlich eine dynamische Untersuchung ermöglichen. Das MRI bietet dafür einen umfassenderen Überblick über viele Strukturen der Schulter.
„Ein auffälliges MRI erklärt automatisch meine Schmerzen.“
Nein. Bildgebende Veränderungen können auch bei Menschen ohne entsprechende Beschwerden vorkommen. Entscheidend ist, ob der Befund zur klinischen Situation passt.
Risiken und Grenzen der Untersuchungen
Röntgen und CT verwenden ionisierende Strahlung. Die Strahlenexposition einer Röntgenuntersuchung der Schulter ist vergleichsweise gering, während eine CT eine höhere Dosis benötigt. Beide Verfahren werden deshalb gezielt eingesetzt, wenn die zu erwartende diagnostische Information die Untersuchung rechtfertigt.
Ultraschall verwendet keine ionisierende Strahlung, kann aber nicht alle tief gelegenen oder innerhalb des Gelenks befindlichen Strukturen gleich gut darstellen.
Auch MRI verwendet keine ionisierende Strahlung. Bestimmte Implantate und andere medizinische Voraussetzungen müssen jedoch vor der Untersuchung abgeklärt werden. Ausserdem dauert ein MRI länger und erfordert, dass die Patientin oder der Patient möglichst ruhig liegt.
Wann sollte man das medizinische Team informieren?
Teilen Sie dem medizinischen Team mit, ob die Schulterschmerzen nach einem Unfall begonnen haben, ob der Arm plötzlich nicht mehr bewegt werden kann oder ob eine frühere Schulterluxation, Operation oder andere relevante Schulterverletzung bekannt ist.
Vor einem MRI sollten Implantate, elektronische medizinische Geräte und Metall im Körper angegeben werden. Bei einer geplanten Untersuchung mit Kontrastmittel können je nach Verfahren weitere medizinische Informationen erforderlich sein.
Fazit
Bei Schulterschmerzen richtet sich die bildgebende Diagnostik nach der vermuteten Ursache. Es gibt keine Untersuchung, die für sämtliche Fragestellungen am besten geeignet ist.
Röntgen zeigt vor allem Knochen, Gelenkstellung, Arthrose und Verkalkungen. Ultraschall eignet sich besonders für oberflächliche Sehnen und dynamische Untersuchungen. Das MRI bietet einen umfassenden Blick auf Weichteile, Knochenmark und viele Strukturen innerhalb des Gelenks, während die CT ihre besondere Stärke bei komplexen knöchernen Veränderungen besitzt.
Gute Diagnostik bedeutet deshalb nicht, möglichst viele Untersuchungen durchzuführen, sondern diejenige auszuwählen, die die konkrete medizinische Frage am zuverlässigsten beantwortet.
Weiterführende Beiträge
- Röntgen von Knochen und Gelenken
- Ultraschall von Muskeln, Sehnen und Gelenken
- Was sieht man im MRI?
- Direkte und indirekte Arthrografie
- Bildgebende Diagnostik: Welche Untersuchung zeigt was?
Literatur und weiterführende Informationen
- American College of Radiology (ACR): ACR Appropriateness Criteria – Acute Shoulder Pain.
- American College of Radiology (ACR): ACR Appropriateness Criteria – Chronic Shoulder Pain.
- American College of Radiology (ACR) / Radiological Society of North America (RSNA): Shoulder MRI.
- American College of Radiology (ACR) / Radiological Society of North America (RSNA): Musculoskeletal Ultrasound.
- American College of Radiology (ACR) / Radiological Society of North America (RSNA): Bone X-ray.
