Herzerkrankungen können Herzmuskel, Herzklappen, Herzkranzgefässe, Herzbeutel oder grosse Gefässe betreffen. Entsprechend vielfältig ist die bildgebende Diagnostik bei Herzerkrankungen. Röntgen-Thorax, Echokardiografie (Herzultraschall), Computertomografie (CT) und Magnetresonanztomografie (MRI) beantworten unterschiedliche Fragen. Die technisch aufwendigste Untersuchung ist deshalb nicht automatisch die beste – entscheidend ist, welche Struktur und welche Erkrankung beurteilt werden sollen.
Herzerkrankungen: Warum braucht man unterschiedliche bildgebende Verfahren?
Das Herz ist gleichzeitig Muskel, Pumpe, Klappensystem und Teil eines komplexen Gefässsystems. Eine einzige Untersuchung kann deshalb nicht alle diagnostischen Fragen optimal beantworten.
Die Echokardiografie zeigt insbesondere Herzbewegung, Pumpfunktion und Herzklappen in Echtzeit. Die CT stellt Herzkranzgefässe und Verkalkungen sehr detailliert dar. Das MRI ermöglicht eine besonders genaue Beurteilung des Herzmuskels und seiner Gewebeeigenschaften. Der Röntgen-Thorax liefert dagegen einen schnellen Überblick über Herzgrösse, Lunge und mögliche Folgen einer Herzerkrankung.
Oft ergänzen sich mehrere Verfahren. Welche Untersuchung zuerst erfolgt, hängt von Beschwerden, klinischem Verdacht und bereits vorhandenen Befunden ab.
Röntgen-Thorax: Welche Rolle spielt das klassische Röntgen beim Herzen?
Der Röntgen-Thorax gehört zu den häufigsten bildgebenden Untersuchungen überhaupt. Er zeigt das Herz nicht so detailliert wie Ultraschall, CT oder MRI, liefert aber wichtige Informationen über die gesamte Herz-Lungen-Situation.
Auf einer Thoraxaufnahme lassen sich beispielsweise eine Vergrösserung der Herzsilhouette, eine pulmonale Stauung (Blut- und Flüssigkeitsstau in der Lunge), ein Lungenödem (Flüssigkeitseinlagerung im Lungengewebe) oder Pleuraergüsse (Flüssigkeit zwischen Lunge und Brustwand) erkennen.
Damit kann der Röntgen-Thorax insbesondere bei Atemnot oder Verdacht auf Herzinsuffizienz (Herzschwäche) wichtige Hinweise liefern. Gleichzeitig zeigt er mögliche Lungenerkrankungen, die ähnliche Beschwerden verursachen können.
Herzklappen, Herzmuskel und Herzkranzgefässe lassen sich mit einer normalen Thoraxaufnahme dagegen nicht ausreichend beurteilen.
Echokardiografie: die zentrale Ultraschalluntersuchung des Herzens
Die Echokardiografie (Ultraschalluntersuchung des Herzens) gehört zu den wichtigsten Verfahren der Herzdiagnostik. Sie arbeitet ohne Röntgenstrahlung und zeigt das schlagende Herz in Echtzeit.
Mit der Echokardiografie lassen sich unter anderem beurteilen:
- Grösse der Herzkammern und Vorhöfe,
- Pumpfunktion des Herzens,
- Bewegung der Herzwände,
- Herzklappen und ihre Funktion,
- Blutfluss durch Herz und Klappen,
- Flüssigkeit im Herzbeutel sowie
- bestimmte angeborene Herzveränderungen.
Eine wichtige Messgrösse ist die Ejektionsfraktion (Anteil des Blutes, den die linke Herzkammer bei einem Herzschlag auswirft). Sie hilft unter anderem bei der Beurteilung einer Herzinsuffizienz.
Herzklappenerkrankungen: Ultraschall steht im Mittelpunkt
Bei einer Herzklappenerkrankung öffnet oder schliesst eine Herzklappe nicht mehr ausreichend. Eine Stenose bedeutet eine Verengung der Klappe, eine Insuffizienz einen unvollständigen Klappenschluss mit Rückfluss von Blut.
Die Echokardiografie ist bei solchen Erkrankungen die zentrale bildgebende Untersuchung. Sie kann nicht nur die anatomische Veränderung zeigen, sondern auch messen, wie stark der Blutfluss behindert oder zurückgeleitet wird.
Bei komplexen Klappenerkrankungen können weitere Verfahren hinzukommen. CT und MRI liefern beispielsweise zusätzliche Informationen über Anatomie, Verkalkungen, Herzvolumen und angrenzende Strukturen.
Transösophageale Echokardiografie: Ultraschall über die Speiseröhre
Bei bestimmten Fragestellungen reicht die normale Ultraschalluntersuchung über den Brustkorb nicht aus. Dann kann eine transösophageale Echokardiografie, kurz TEE, durchgeführt werden.
Dabei befindet sich der Ultraschallkopf an einem dünnen flexiblen Instrument in der Speiseröhre. Da die Speiseröhre unmittelbar hinter dem Herzen verläuft, lassen sich bestimmte Herzstrukturen besonders detailliert darstellen.
Die Untersuchung spielt beispielsweise bei speziellen Herzklappenfragen, bei Verdacht auf Blutgerinnsel im Herzen oder bei bestimmten Eingriffen eine wichtige Rolle.
Was ist ein Kalzium-Score?
Der Koronarkalk-Score beziehungsweise Kalzium-Score wird mit einer speziellen CT-Untersuchung ohne intravenöses Kontrastmittel bestimmt. Dabei misst die CT Verkalkungen in den Koronararterien (Herzkranzgefässen).
Meist wird daraus der sogenannte Agatston-Score berechnet. Ein höherer Wert weist auf eine grössere Menge verkalkter atherosklerotischer Plaques (Ablagerungen in den Gefässwänden) hin.
Der Kalzium-Score dient vor allem der Risikoeinschätzung bei ausgewählten Personen. Europäische Präventionsleitlinien betrachten den Koronarkalk als möglichen zusätzlichen Risikomarker, wenn die übliche Risikobeurteilung keine eindeutige Entscheidung ermöglicht.
Der Kalzium-Score beantwortet jedoch eine andere Frage als eine Koronar-CT-Angiografie: Er misst Verkalkungen, zeigt aber nicht direkt, wie stark ein Herzkranzgefäss verengt ist.
Bedeutet ein Kalzium-Score von null, dass die Herzkranzgefässe gesund sind?
Nein. Ein Kalzium-Score von null bedeutet, dass keine verkalkten Koronarplaques nachweisbar sind. Besonders bei jüngeren Menschen können jedoch nicht verkalkte Ablagerungen vorhanden sein.
Auch deshalb eignet sich der Kalzium-Score nicht dazu, bei typischen Beschwerden eine koronare Herzkrankheit sicher auszuschliessen. In dieser Situation richtet sich die weitere Diagnostik nach Beschwerden und individuellem Erkrankungsrisiko.
Koronar-CT-Angiografie: Herzkranzgefässe direkt darstellen
Die Koronar-CT-Angiografie (CCTA) ist eine kontrastverstärkte CT-Untersuchung zur direkten Darstellung der Herzkranzgefässe. Dabei entstehen sehr dünne, mit dem EKG synchronisierte Schnittbilder des Herzens.
Die Untersuchung kann atherosklerotische Plaques und Verengungen der Herzkranzgefässe darstellen. Anders als beim reinen Kalzium-Score werden dabei auch nicht verkalkte Ablagerungen sichtbar.
Die aktuellen europäischen ESC-Leitlinien haben die Bedeutung der Koronar-CT deutlich gestärkt. Bei Patientinnen und Patienten mit Beschwerden und einer niedrigen bis mittleren klinischen Wahrscheinlichkeit einer relevanten koronaren Herzkrankheit gehört die Koronar-CT-Angiografie zu den empfohlenen nicht invasiven Untersuchungsverfahren.
Was ist eine koronare Herzkrankheit?
Bei einer koronaren Herzkrankheit, kurz KHK, führen atherosklerotische Veränderungen (Ablagerungen und Umbau der Gefässwände) zu Verengungen der Herzkranzgefässe.
Dadurch kann der Herzmuskel bei Belastung nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff versorgt werden. Typische Beschwerden können Angina pectoris (Druck oder Engegefühl im Brustkorb) und Belastungsatemnot sein.
Ob eine Koronar-CT, eine funktionelle Belastungsuntersuchung oder direkt eine invasive Herzkatheteruntersuchung erforderlich ist, hängt vom individuellen Risiko und der klinischen Situation ab.
Stress-Echokardiografie und Stress-MRI: Durchblutung unter Belastung untersuchen
Nicht immer reicht es zu wissen, ob ein Herzkranzgefäss anatomisch verengt ist. Entscheidend kann sein, ob diese Verengung tatsächlich zu einer relevanten Minderdurchblutung des Herzmuskels führt.
Bei einer Stress-Echokardiografie wird die Herzfunktion während körperlicher oder medikamentös erzeugter Belastung untersucht.
Auch mit einem Stress-MRI lässt sich die Durchblutung des Herzmuskels unter medikamentöser Belastung untersuchen. Regionen mit unzureichender Durchblutung können dadurch sichtbar werden.
Die ESC-Leitlinie zu chronischen Koronarsyndromen berücksichtigt neben Stress-Echokardiografie auch Stress-MRI und nuklearmedizinische Verfahren als wichtige funktionelle Untersuchungsmethoden.
Herz-MRI: Was kann man damit besonders gut erkennen?
Das Herz-MRI beziehungsweise kardiale MRI liefert detaillierte Informationen über Anatomie, Bewegung und Gewebeeigenschaften des Herzmuskels. Es arbeitet ohne ionisierende Strahlung.
Besonders wertvoll ist die sogenannte Gewebecharakterisierung. Damit lassen sich beispielsweise Ödeme (Flüssigkeitseinlagerungen im Gewebe), Entzündungen, Narben und bestimmte Speichererkrankungen unterscheiden.
Das MRI kann ausserdem Volumen und Pumpfunktion der Herzkammern sehr präzise bestimmen.
Kardiomyopathien: Wenn der Herzmuskel selbst erkrankt
Kardiomyopathien sind Erkrankungen des Herzmuskels, bei denen sich Struktur oder Funktion des Herzens verändern können.
Dazu gehören beispielsweise die hypertrophe Kardiomyopathie (Verdickung des Herzmuskels), die dilatative Kardiomyopathie (Erweiterung und häufig verminderte Pumpfunktion einer Herzkammer) und weitere Formen.
Die europäischen ESC-Leitlinien empfehlen bei Kardiomyopathien eine multimodale Bildgebung. Echokardiografie und Herz-MRI ergänzen sich dabei besonders gut: Der Ultraschall beurteilt Funktion und Hämodynamik (Auswirkungen auf den Blutfluss), während das MRI zusätzlich den Herzmuskel selbst charakterisieren kann.
Myokarditis: Warum ist das Herz-MRI so wichtig?
Eine Myokarditis (Entzündung des Herzmuskels) kann sehr unterschiedliche Beschwerden verursachen – von Brustschmerzen und Herzrhythmusstörungen bis zu einer eingeschränkten Herzfunktion.
Das Herz-MRI besitzt hier eine besondere Bedeutung. Es kann Ödeme, Entzündungszeichen und Narben beziehungsweise Fibrose (bindegewebigen Umbau des Herzmuskels) darstellen.
Die ESC-Leitlinie 2025 empfiehlt das kardiale MRI bei Verdacht auf Myokarditis zur Diagnosestellung und zur Beurteilung von Entzündung und Gewebeschäden.
Perikarditis: Erkrankungen des Herzbeutels
Das Perikard ist der Herzbeutel, der das Herz umgibt. Eine Perikarditis ist eine Entzündung dieses Herzbeutels.
Die Echokardiografie kann insbesondere Flüssigkeit im Herzbeutel erkennen und beurteilen, ob diese die Herzfunktion beeinträchtigt.
Bei bestimmten Fragestellungen kann das Herz-MRI zusätzlich Entzündung, Verdickung und Gewebeveränderungen des Herzbeutels darstellen. Die aktuellen ESC-Empfehlungen sehen das MRI insbesondere dann vor, wenn die Diagnose anhand der klinischen Kriterien nicht ausreichend sicher gestellt werden kann.
Herzinsuffizienz: Welche Bildgebung ist wichtig?
Bei einer Herzinsuffizienz (Herzschwäche) kann das Herz den Körper nicht mehr ausreichend mit Blut versorgen oder benötigt dafür erhöhte Füllungsdrücke.
Die Echokardiografie ist die zentrale Untersuchung zur Beurteilung von Herzgrösse, Pumpfunktion und Herzklappen.
Der Röntgen-Thorax ergänzt diese Untersuchung, weil er beispielsweise Lungenstauung, Lungenödem und Pleuraergüsse zeigen und gleichzeitig nach möglichen Lungenerkrankungen als Ursache der Atemnot suchen kann.
Herz-MRI, CT und nuklearmedizinische Untersuchungen können bei speziellen Fragen zur Ursache der Herzinsuffizienz zusätzliche Informationen liefern.
CT zur Darstellung der Herzkammern und Herzstrukturen
Moderne Herz-CT-Untersuchungen erfassen nicht nur die Herzkranzgefässe. Sie können auch Herzkammern, Herzklappen, grosse Gefässe und weitere anatomische Strukturen sehr detailliert darstellen.
Mit EKG-synchronisierten Datensätzen lassen sich abhängig vom Untersuchungsprotokoll auch Herzvolumen und Funktion beurteilen. Für die routinemässige Messung der Herzfunktion bleiben Echokardiografie und MRI jedoch meist die bevorzugten Verfahren.
Eine besondere Stärke der CT ist die präzise dreidimensionale anatomische Darstellung. Diese ist beispielsweise für die Planung bestimmter Herzklappeneingriffe von grosser Bedeutung.
CT vor einem Herzklappeneingriff
Ein wichtiges Beispiel ist die TAVI (kathetergestützter Ersatz der Aortenklappe). Dabei wird eine neue Herzklappe über einen Katheter implantiert, ohne dass zwingend eine offene Herzoperation notwendig ist.
Vor einem solchen Eingriff ermöglicht eine speziell geplante CT die genaue Vermessung der Aortenklappe und der angrenzenden Aorta. Gleichzeitig werden die Gefässe beurteilt, über die das Kathetersystem zum Herzen geführt werden soll.
Damit ist die CT zu einem wesentlichen Bestandteil der Planung vieler struktureller Herzinterventionen geworden.
Welche Rolle spielt die Bildgebung der Aorta?
Die Aorta (Hauptschlagader) beginnt unmittelbar am Herzen. Erkrankungen wie ein Aneurysma (krankhafte Erweiterung der Gefässwand) oder eine Dissektion (Einriss der inneren Gefässwand mit Aufspaltung der Wandschichten) können deshalb zur kardiovaskulären Bildgebung gehören.
CT-Angiografie ermöglicht eine schnelle und sehr detaillierte Darstellung der Aorta. Auch MRI kann abhängig von Fragestellung und klinischer Situation zur Untersuchung und Verlaufskontrolle eingesetzt werden.
Bei akuten Beschwerden und Verdacht auf eine Aortendissektion ist die schnelle diagnostische Abklärung besonders wichtig.
Nuklearmedizinische Herzdiagnostik: Was zeigen SPECT und PET?
Auch nuklearmedizinische Untersuchungen gehören zur modernen Herzbildgebung. Bei einer SPECT (Single-Photon-Emissionscomputertomografie) oder PET (Positronen-Emissions-Tomografie) werden geringe Mengen radioaktiv markierter Substanzen eingesetzt.
Damit lässt sich beispielsweise die Durchblutung des Herzmuskels unter Ruhe und Belastung untersuchen. PET kann zusätzlich bei ausgewählten Erkrankungen Stoffwechsel- oder Entzündungsprozesse darstellen.
Diese Untersuchungen beantworten damit vor allem funktionelle beziehungsweise biologische Fragestellungen und ergänzen die anatomische Darstellung von CT und MRI.
Herzkatheter: Bildgebung und Behandlung in einer Untersuchung
Die invasive Koronarangiografie (Herzkatheteruntersuchung) stellt die Herzkranzgefässe mithilfe eines über ein Gefäss eingeführten Katheters und Röntgenkontrastmittels dar.
Ihr besonderer Vorteil besteht darin, dass eine relevante Gefässverengung bei entsprechender Indikation unmittelbar behandelt werden kann, beispielsweise durch eine Ballondilatation und einen Stent (kleine Gefässstütze).
Da die Untersuchung invasiv ist, wird sie heute bei vielen diagnostischen Fragestellungen nicht mehr automatisch als erster Schritt eingesetzt. CT und funktionelle Verfahren können bei geeigneten Patientinnen und Patienten zunächst nicht invasiv wichtige Informationen liefern.
Herzerkrankungen und bildgebende Diagnostik: Welche Methode ist wann sinnvoll?
Röntgen-Thorax: wichtiger Überblick über Herzgrösse und mögliche Auswirkungen einer Herzkrankheit auf die Lunge, insbesondere bei Atemnot und Herzinsuffizienz.
Echokardiografie: zentrale Untersuchung für Herzfunktion, Herzkammern, Herzklappen, Blutfluss und Flüssigkeit im Herzbeutel.
Kalzium-Score: CT ohne Kontrastmittel zur Messung von Verkalkungen der Herzkranzgefässe; kann bei ausgewählten Personen die kardiovaskuläre Risikoeinschätzung ergänzen.
Koronar-CT-Angiografie: detaillierte nicht invasive Darstellung der Herzkranzgefässe und ihrer Plaques beziehungsweise Verengungen.
Herz-CT: zusätzlich wichtig für bestimmte strukturelle Fragestellungen, die Aorta und die Planung kathetergestützter Herzklappeneingriffe.
Herz-MRI: besonders geeignet für Herzmuskel, Gewebecharakterisierung, Kardiomyopathien, Myokarditis und bestimmte Erkrankungen des Herzbeutels.
Stressbildgebung: Stress-Echokardiografie, Stress-MRI sowie SPECT oder PET können beurteilen, ob der Herzmuskel unter Belastung ausreichend durchblutet wird.
Invasive Koronarangiografie: wichtig bei hoher Wahrscheinlichkeit einer relevanten koronaren Herzkrankheit, bestimmten Hochrisikosituationen und wenn gleichzeitig eine Behandlung der Herzkranzgefässe erforderlich sein kann.
Fazit
Bei Herzerkrankungen richtet sich die bildgebende Diagnostik nach der konkreten Fragestellung. Der Röntgen-Thorax zeigt insbesondere Auswirkungen einer Herzerkrankung auf Herzgrösse und Lunge. Die Echokardiografie ist die zentrale Untersuchung für Funktion und Herzklappen. Moderne CT-Techniken ermöglichen Kalzium-Score, Koronarangiografie sowie die detaillierte Darstellung von Herz und grossen Gefässen. Das Herz-MRI besitzt besondere Stärken bei Erkrankungen des Herzmuskels und der Gewebecharakterisierung. Nuklearmedizinische Verfahren ergänzen die anatomische Bildgebung durch Informationen über Durchblutung und Stoffwechsel. Moderne Herzdiagnostik bedeutet deshalb häufig nicht die Wahl einer einzigen Methode, sondern den gezielten Einsatz verschiedener, sich ergänzender Verfahren.
Quellen und weiterführende Informationen
- European Society of Cardiology (ESC): 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes.
- European Society of Cardiology (ESC) / European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): 2025 Guidelines for the management of valvular heart disease.
- European Society of Cardiology (ESC): 2023 Guidelines for the management of cardiomyopathies.
- European Society of Cardiology (ESC): 2025 Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis.
- European Society of Cardiology (ESC): 2021 Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice.
- European Society of Cardiology (ESC): 2021 Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure, supplemented by the 2023 Focused Update.
