Flankenschmerzen können sehr unterschiedliche Ursachen haben. Häufig denkt man zunächst an Nieren oder Harnwege, insbesondere an einen Harnleiterstein. Schmerzen in der Flankenregion können jedoch auch von anderen Organen oder vom Bewegungsapparat ausgehen. Welche bildgebende Diagnostik bei Flankenschmerzen sinnvoll ist, hängt deshalb von Schmerzcharakter, Begleitsymptomen, klinischem Befund sowie Blut- und Urinuntersuchungen ab.
Wo liegen die Flanken?
Als Flanke bezeichnet man die seitliche Körperregion zwischen dem unteren Rippenbogen und dem Beckenkamm. Schmerzen können dort einseitig oder beidseitig auftreten und in den Rücken, den Unterbauch oder die Leiste ausstrahlen.
Die Schmerzlokalisation allein erlaubt noch keine sichere Zuordnung zu einem bestimmten Organ. Nieren und Harnleiter sind wichtige mögliche Ausgangspunkte, aber nicht die einzigen.
Was kann Flankenschmerzen verursachen?
Für die Wahl der Bildgebung ist entscheidend, welche Ursache aufgrund der Beschwerden und der klinischen Untersuchung vermutet wird. Zu den möglichen Ursachen gehören beispielsweise:
- Nieren- oder Harnleitersteine,
- Abflussbehinderungen der Harnwege,
- Entzündungen von Niere und Harnwegen,
- andere Veränderungen der Nieren,
- Erkrankungen benachbarter Bauchorgane,
- muskuläre oder knöcherne Ursachen.
Auch Erkrankungen ausserhalb des Harntrakts können Schmerzen verursachen, die als Flankenschmerzen wahrgenommen werden. Deshalb sollte die Bildgebung nicht allein nach der Schmerzlokalisation ausgewählt werden.
Schmerzcharakter und Begleitsymptome geben wichtige Hinweise
Plötzlich einsetzende, sehr starke und häufig wellenförmig verlaufende Schmerzen, die in Unterbauch oder Leiste ausstrahlen, können zu einer Nierenkolik beziehungsweise einem Harnleiterstein passen.
Flankenschmerzen zusammen mit Fieber, Schüttelfrost oder Beschwerden beim Wasserlassen lenken den Verdacht dagegen eher auf eine Infektion der Harnwege oder Niere. Auch Blut im Urin kann für die weitere diagnostische Einordnung wichtig sein.
Bei starken akuten Beschwerden, Fieber, reduziertem Allgemeinzustand oder einer einzelnen funktionsfähigen Niere kann eine rasche weitere Abklärung erforderlich sein.
Ultraschall bei Flankenschmerzen: häufig der erste Blick auf Nieren und Harnwege
Der Ultraschall bei Flankenschmerzen kann Nieren und Harnblase ohne ionisierende Strahlung untersuchen. Besonders gut lässt sich erkennen, ob das Nierenbecken beziehungsweise der obere Harntrakt erweitert ist und damit ein Hinweis auf eine Abflussbehinderung besteht.
Auch bestimmte Nierensteine, Zysten und andere Veränderungen können sonografisch sichtbar sein. Ein grosser Vorteil besteht darin, dass die Untersuchung schnell verfügbar ist und beliebig oft wiederholt werden kann.
Die European Association of Urology empfiehlt Ultraschall als primäres bildgebendes Verfahren bei Verdacht auf Harnsteine. Bei akutem Flankenschmerz und vermutetem Harnleiterstein kann anschliessend eine native CT zur Bestätigung erforderlich sein.
Warum schliesst ein unauffälliger Ultraschall einen Harnleiterstein nicht aus?
Der Harnleiter lässt sich mit Ultraschall nicht über seinen gesamten Verlauf zuverlässig darstellen. Kleine Steine können deshalb übersehen werden. Häufig erkennt man eher die indirekte Folge eines behinderten Harnabflusses als den Stein selbst.
Ein unauffälliger Ultraschall schliesst einen Harnleiterstein daher nicht sicher aus. Besteht aufgrund der Beschwerden weiterhin ein entsprechender Verdacht, kann eine CT notwendig sein.
CT bei Flankenschmerzen: besonders wichtig bei Verdacht auf Harnleitersteine
Bei akutem Flankenschmerz und Verdacht auf einen Harnleiterstein besitzt die native CT eine sehr hohe diagnostische Aussagekraft. Sie zeigt Lage und Grösse eines Steins und kann gleichzeitig Hinweise auf eine Abflussbehinderung liefern.
Für die reine Steinsuche wird die Untersuchung normalerweise ohne intravenöses Kontrastmittel durchgeführt. Moderne Low-Dose-Protokolle können die Strahlenexposition reduzieren und werden insbesondere bei geeigneten Patient:innen eingesetzt.
Ein weiterer Vorteil der CT besteht darin, dass bei fehlendem Stein häufig andere Ursachen akuter Beschwerden im erfassten Untersuchungsgebiet erkannt werden können.
Wann wird bei Flankenschmerzen Kontrastmittel benötigt?
Nicht jeder Flankenschmerz ist eine Nierenkolik. Besteht beispielsweise der Verdacht auf entzündliche, vaskuläre oder andere Erkrankungen der Nieren beziehungsweise benachbarter Organe, kann eine kontrastverstärkte CT erforderlich sein.
Die Entscheidung zwischen nativer und kontrastverstärkter CT richtet sich daher nach der klinischen Fragestellung. Eine CT zur Steinsuche und eine CT zur Abklärung einer komplizierten Erkrankung von Niere oder Bauchraum sind nicht dieselbe Untersuchung.
Flankenschmerzen und Nierenentzündung: Ist Bildgebung immer notwendig?
Eine unkomplizierte akute Pyelonephritis kann häufig anhand von Beschwerden sowie Blut- und Urinuntersuchungen diagnostiziert werden. Eine bildgebende Untersuchung ist deshalb nicht in jedem unkomplizierten Fall erforderlich.
Bildgebung gewinnt an Bedeutung, wenn der Verlauf ungewöhnlich oder schwer ist, eine Abflussbehinderung vermutet wird, Risikofaktoren bestehen oder Komplikationen ausgeschlossen werden müssen. Ultraschall kann einen Harnstau erkennen; eine kontrastverstärkte CT kann bei entsprechender Fragestellung das Nierengewebe und mögliche Komplikationen genauer beurteilen.
Welche Rolle spielt das MRI bei Flankenschmerzen?
Das MRI ist bei typischer akuter Nierenkolik normalerweise nicht die primäre Untersuchung. Steine selbst lassen sich damit weniger zuverlässig nachweisen als mit der CT.
Eine MR-Urografie kann jedoch den Harntrakt und eine mögliche Obstruktion darstellen und kommt bei ausgewählten Fragestellungen infrage. Besonders relevant kann das MRI sein, wenn ionisierende Strahlung möglichst vermieden werden soll.
Flankenschmerzen während der Schwangerschaft
Während der Schwangerschaft wird bei Flankenschmerzen besonders sorgfältig zwischen diagnostischem Nutzen und Strahlenexposition abgewogen. Bei Verdacht auf einen Harnleiterstein ist der Ultraschall die bevorzugte erste Untersuchung.
Bleibt die Diagnose unklar und ist weitere Bildgebung notwendig, kann eine MRI beziehungsweise MR-Urografie ohne Kontrastmittel eingesetzt werden. Die European Association of Urology empfiehlt Ultraschall als erste und MRI als zweite bildgebende Methode. Eine Low-Dose-CT bleibt ausgewählten Situationen vorbehalten.
Flankenschmerzen bei Kindern
Auch bei Kindern wird die Strahlenexposition möglichst gering gehalten. Bei Verdacht auf Harnsteine empfiehlt die EAU den Ultraschall als erste bildgebende Untersuchung. Dabei werden Nieren, gefüllte Harnblase und soweit einsehbar die angrenzenden Abschnitte der Harnleiter untersucht.
Reicht der Ultraschall zur Klärung nicht aus, kann abhängig von der klinischen Situation weitere Bildgebung erforderlich werden.
Welche Rolle spielt das konventionelle Röntgen?
Die konventionelle Röntgenaufnahme von Nieren, Harnleitern und Blase hat bei der initialen Abklärung akuter Flankenschmerzen gegenüber Ultraschall und CT an Bedeutung verloren.
Sie kann jedoch bei bekannten röntgendichten Steinen für bestimmte Verlaufskontrollen hilfreich sein. Nicht alle Harnsteine sind auf einer konventionellen Röntgenaufnahme sichtbar.
Flankenschmerzen: Welche Bildgebung ist wann sinnvoll?
Ultraschall: wichtiger erster Blick auf Nieren und Harnwege; besonders geeignet zum Nachweis eines Harnstaus und erste Methode bei Kindern und Schwangeren.
Native CT: besonders aussagekräftig bei akutem Flankenschmerz und Verdacht auf einen Harnleiterstein; zeigt Lage und Grösse des Steins und kann alternative Ursachen erfassen.
Kontrastverstärkte CT: kommt bei anderen oder komplizierten Fragestellungen zum Einsatz, beispielsweise wenn entzündliche oder weitere Erkrankungen der Niere beziehungsweise des Bauchraums beurteilt werden sollen.
MRI/MR-Urografie: keine Standardmethode zur direkten Steinsuche, aber eine wichtige Alternative bei ausgewählten Fragestellungen und insbesondere dann, wenn ionisierende Strahlung vermieden werden soll.
Röntgen: heute vor allem für ausgewählte Verlaufskontrollen bekannter röntgendichter Steine von Bedeutung.
Wann sollten Flankenschmerzen rasch ärztlich abgeklärt werden?
Starke oder neu aufgetretene Flankenschmerzen sollten insbesondere bei Fieber, Schüttelfrost, Erbrechen, Kreislaufproblemen, deutlich reduziertem Allgemeinzustand oder Problemen beim Wasserlassen rasch ärztlich beurteilt werden.
Besondere Aufmerksamkeit ist erforderlich, wenn nur eine funktionsfähige Niere vorhanden ist oder eine Abflussbehinderung zusammen mit einer Infektion vermutet wird. In diesen Situationen entscheidet die klinische Beurteilung über die Dringlichkeit und die erforderliche Bildgebung.
Fazit
Bei Flankenschmerzen richtet sich die bildgebende Diagnostik nach der vermuteten Ursache. Ultraschall ermöglicht einen schnellen und strahlungsfreien Blick auf Nieren und Harnwege. Bei Verdacht auf einen Harnleiterstein liefert die native CT die genaueste Darstellung, während kontrastverstärkte CT und MRI für andere beziehungsweise spezielle Fragestellungen eingesetzt werden. Entscheidend ist deshalb nicht allein, wo der Schmerz empfunden wird, sondern welches Krankheitsbild aufgrund der gesamten klinischen Situation vermutet wird.
Quellen und weiterführende Informationen
European Association of Urology (EAU): Guidelines on Urolithiasis – Diagnostic Evaluation and Diagnostic Imaging.
American College of Radiology (ACR): Appropriateness Criteria – Acute Onset Flank Pain, Suspicion of Stone Disease (Urolithiasis).
