Bauchschmerzen können zahlreiche Ursachen haben. Magen und Darm, Gallenblase und Gallenwege, Bauchspeicheldrüse, Nieren und Harnwege sowie weitere Organe kommen als Ausgangspunkt infrage. Welche bildgebende Diagnostik bei Bauchschmerzen sinnvoll ist, hängt deshalb nicht allein vom Symptom ab. Entscheidend sind unter anderem Schmerzort, Beginn und Verlauf, Begleitsymptome, Alter sowie die Ergebnisse der klinischen Untersuchung und der Laboruntersuchungen.
Bauchschmerzen: Was entscheidet über die bildgebende Diagnostik?
Bei Bauchschmerzen gibt es keine bildgebende Untersuchung, die für alle Situationen gleichermassen geeignet ist. Bevor Ultraschall, CT oder MRI zum Einsatz kommen, muss die klinische Situation möglichst genau eingeordnet werden.
Wichtige Fragen sind beispielsweise:
- Wo genau befinden sich die Schmerzen?
- Sind sie plötzlich oder allmählich aufgetreten?
- Sind die Schmerzen dauerhaft oder kolikartig?
- Bestehen Fieber, Übelkeit oder Erbrechen?
- Gibt es Veränderungen von Stuhlgang oder Wasserlassen?
- Besteht eine Schwangerschaft?
- Gab es frühere Operationen oder bekannte Erkrankungen?
Zusammen mit der körperlichen Untersuchung sowie Blut- und gegebenenfalls Urinuntersuchungen ergibt sich daraus eine Verdachtsdiagnose. Diese bestimmt wesentlich, welche Bildgebung die klinische Frage am besten beantworten kann.
Der Schmerzort gibt wichtige Hinweise
Die Lokalisation der Beschwerden hilft bei der Auswahl der Bildgebung, erlaubt allein jedoch keine sichere Diagnose.
Rechter Oberbauch: Erkrankungen der Gallenblase und Gallenwege gehören zu den wichtigen möglichen Ursachen. Bei Verdacht auf eine biliäre Erkrankung ist Ultraschall in der Regel die erste bildgebende Untersuchung.
Rechter Unterbauch: Eine wichtige mögliche Ursache ist die Appendizitis. Die Wahl zwischen Ultraschall, CT und MRI hängt unter anderem von Alter, Geschlecht, Schwangerschaft und klinischer Situation ab.
Linker Unterbauch: Bei Erwachsenen kann beispielsweise eine Divertikulitis des Dickdarms Beschwerden verursachen. Bei entsprechender klinischer Fragestellung besitzt die kontrastverstärkte CT von Abdomen und Becken einen hohen Stellenwert.
Oberbauch: Beschwerden können unter anderem vom Magen-Darm-Trakt, der Bauchspeicheldrüse, den Gallenwegen, der Leber oder anderen benachbarten Strukturen ausgehen.
Flanke und seitlicher Bauch: Auch Nieren und Harnwege kommen als Ursache infrage. Bei kolikartigen Flankenschmerzen und Verdacht auf einen Harnleiterstein gelten eigene diagnostische Empfehlungen.
Erkrankungen können allerdings atypische Beschwerden verursachen. Der Schmerzort ist deshalb immer nur ein Teil der diagnostischen Einordnung.
Ultraschall bei Bauchschmerzen: Wann ist er besonders sinnvoll?
Der Ultraschall des Abdomens arbeitet ohne ionisierende Strahlung und ermöglicht eine unmittelbare Untersuchung verschiedener Bauchorgane. Seine Bedeutung hängt stark von der klinischen Fragestellung ab.
Besonders wichtig ist Ultraschall bei Erkrankungen der Gallenblase und Gallenwege. Auch Leber, Nieren, Harnblase, Milz und verschiedene andere Strukturen lassen sich sonografisch untersuchen. Ein Harnstau oder freie Flüssigkeit im Bauchraum kann ebenfalls erkennbar sein.
Bei bestimmten Fragestellungen lassen sich auch Darmabschnitte und die Appendix beurteilen. Die Aussagekraft hängt dabei unter anderem von der Erfahrung der untersuchenden Person, der Körperkonstitution und der Lage der betreffenden Strukturen ab.
Warum reicht Ultraschall manchmal nicht aus?
Luft im Magen-Darm-Trakt erschwert die Ausbreitung der Ultraschallwellen. Dadurch können tiefer gelegene Strukturen oder bestimmte Darmabschnitte nur eingeschränkt einsehbar sein.
Auch die Bauchspeicheldrüse lässt sich bei ungünstigen Untersuchungsbedingungen teilweise nicht vollständig darstellen. Bei unklaren akuten Bauchschmerzen kann zudem ein schneller Überblick über den gesamten Bauch- und Beckenraum erforderlich sein.
Ein unauffälliger Ultraschall schliesst deshalb nicht grundsätzlich eine relevante Erkrankung aus. Wenn klinischer Befund und Beschwerden weiterhin auf eine behandlungsbedürftige Ursache hinweisen, kann eine weiterführende Bildgebung notwendig sein.
CT bei akuten unklaren Bauchschmerzen
Die CT von Abdomen und Becken besitzt bei Erwachsenen insbesondere bei akuten, nicht eindeutig lokalisierten oder klinisch schwer einzuordnenden Bauchschmerzen einen hohen Stellenwert. Sie kann innerhalb kurzer Zeit grosse Bereiche des Bauch- und Beckenraums erfassen und gleichzeitig unterschiedliche mögliche Ursachen untersuchen.
Die CT kann beispielsweise entzündliche Veränderungen, einen Darmverschluss, eine Perforation, Abszesse und zahlreiche andere akute Erkrankungen darstellen.
Bei akuten nicht lokalisierten Bauchschmerzen mit Fieber bewerten die ACR Appropriateness Criteria die CT von Abdomen und Becken mit intravenösem Kontrastmittel als in der Regel geeignete initiale Untersuchung. Die Wahl des Verfahrens muss dennoch an die individuelle klinische Situation angepasst werden.
CT mit oder ohne Kontrastmittel?
Ob intravenöses Kontrastmittel erforderlich ist, hängt von der vermuteten Erkrankung ab. Bei zahlreichen entzündlichen und vaskulären Fragestellungen verbessert intravenöses Kontrastmittel die Beurteilung von Organen, Darmwand und Blutgefässen.
Es gibt wichtige Ausnahmen. Bei der gezielten Suche nach einem Harnleiterstein erfolgt die CT beispielsweise üblicherweise ohne intravenöses Kontrastmittel.
Auch Untersuchungsbereich und Kontrastmittelphase richten sich nach der klinischen Fragestellung. Eine CT des Abdomens ist deshalb keine Untersuchung, die bei allen Patient:innen nach demselben Protokoll durchgeführt wird.
Rechter Oberbauch: Ultraschall bei Verdacht auf Gallensteine
Bei Schmerzen im rechten Oberbauch und Verdacht auf eine Erkrankung der Gallenblase oder Gallenwege ist Ultraschall besonders wichtig. Er kann Gallensteine sowie typische Veränderungen bei einer akuten Cholezystitis darstellen.
Auch eine Erweiterung der Gallenwege lässt sich sonografisch erkennen. Bleiben nach der Ultraschalluntersuchung diagnostische Fragen offen, können abhängig von der vermuteten Ursache CT, MRI beziehungsweise MRCP oder andere Untersuchungsverfahren folgen.
Die Wahl der weiterführenden Untersuchung richtet sich danach, ob beispielsweise eine Entzündung, eine Abflussbehinderung der Gallenwege oder eine andere Ursache vermutet wird.
Rechter Unterbauch und Verdacht auf Appendizitis
Bei Schmerzen im rechten Unterbauch gehört die Appendizitis zu den wichtigen Differentialdiagnosen. Die optimale Bildgebung unterscheidet sich zwischen Erwachsenen, Kindern und Schwangeren.
Bei Erwachsenen besitzt die CT von Abdomen und Becken eine hohe diagnostische Aussagekraft und wird in den ACR Appropriateness Criteria bei rechtsseitigen Unterbauchschmerzen beziehungsweise Verdacht auf Appendizitis als in der Regel geeignete Untersuchung bewertet.
Bei Kindern steht dagegen der Ultraschall im Vordergrund. Auch während der Schwangerschaft werden Verfahren ohne ionisierende Strahlung bevorzugt. Wenn Ultraschall die Ursache nicht ausreichend klärt, kann insbesondere das MRI eine wichtige weiterführende Untersuchung darstellen.
Linker Unterbauch und Verdacht auf Divertikulitis
Bei Erwachsenen können Schmerzen im linken Unterbauch unter anderem durch eine Divertikulitis verursacht werden. Bei klinischem Verdacht auf eine akute Divertikulitis bewerten die ACR Appropriateness Criteria die CT von Abdomen und Becken mit intravenösem Kontrastmittel als in der Regel geeignete initiale Bildgebung.
Die CT kann nicht nur entzündliche Veränderungen des Dickdarms darstellen, sondern auch mögliche Komplikationen wie Abszesse oder eine Perforation erfassen.
Welche Bildgebung tatsächlich erforderlich ist, hängt von der klinischen Situation, dem Alter und möglichen besonderen Umständen ab.
Bauchschmerzen und Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse
Bei Verdacht auf eine akute Pankreatitis bilden Beschwerden und Laborwerte wesentliche Grundlagen der Diagnose. Eine CT ist bei typischer klinischer und laborchemischer Konstellation nicht automatisch unmittelbar erforderlich.
Bildgebung gewinnt insbesondere dann an Bedeutung, wenn die Diagnose unklar bleibt, ein komplizierter Verlauf vermutet wird oder Komplikationen beurteilt werden müssen. Je nach Fragestellung kommen Ultraschall, kontrastverstärkte CT und MRI beziehungsweise MRCP zum Einsatz.
Ultraschall kann insbesondere bei der Suche nach einer biliären Ursache hilfreich sein, während CT und MRI andere Aspekte der Erkrankung detaillierter darstellen können.
Welche Rolle spielt das MRI bei Bauchschmerzen?
Das MRI des Abdomens bietet einen hohen Weichteilkontrast und arbeitet ohne ionisierende Strahlung. Bei vielen akuten Fragestellungen erwachsener Patient:innen ist es jedoch nicht automatisch die erste Untersuchung. Verfügbarkeit, Untersuchungsdauer und die konkrete klinische Situation beeinflussen die Entscheidung.
Für ausgewählte Fragestellungen besitzt das MRI besondere Stärken. Dazu gehören beispielsweise Untersuchungen von Leber, Gallenwegen und Bauchspeicheldrüse sowie spezielle Untersuchungen des Dünndarms.
Mit der MRCP lassen sich Gallenwege und Pankreasgang nicht invasiv darstellen. Eine MR-Enterografie ermöglicht eine detaillierte Untersuchung des Dünndarms und spielt insbesondere bei bestimmten chronischen Darmerkrankungen eine Rolle.
Bauchschmerzen und Darmerkrankungen
Welche Bildgebung bei Erkrankungen des Darms geeignet ist, hängt stark von der vermuteten Ursache ab. Bei akuten Erkrankungen wie Divertikulitis, Darmverschluss, Perforation oder anderen Komplikationen besitzt die CT bei Erwachsenen häufig einen hohen Stellenwert.
Ultraschall kann bei bestimmten lokalisierten entzündlichen Darmveränderungen ebenfalls aussagekräftig sein. Bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen kommen je nach Fragestellung spezialisierte Verfahren wie Darmultraschall oder MR-Enterografie zum Einsatz.
Die Wahl der Methode orientiert sich deshalb nicht allein am betroffenen Organ, sondern auch daran, ob eine akute Notfallsituation oder eine chronische Erkrankung abgeklärt werden soll.
Bauchschmerzen bei Kindern: Ultraschall zuerst
Bei Kindern und Jugendlichen gelten andere Schwerpunkte als bei Erwachsenen. Die Leitlinie der Gesellschaft für Pädiatrische Radiologie zur bildgebenden Diagnostik bei Bauchschmerzen bezeichnet den Ultraschall des Abdomens als Methode der Wahl, wenn eine bildgebende Untersuchung erforderlich ist.
Die Sonografie kann bei vielen Ursachen akuter Bauchschmerzen bereits die entscheidenden diagnostischen Informationen liefern und kommt ohne ionisierende Strahlung aus.
Weitere Verfahren werden abhängig vom Befund und von der klinischen Fragestellung individuell ausgewählt. MRI kann als weiterführende strahlungsfreie Methode eingesetzt werden. Eine CT bleibt bei Kindern ausgewählten Situationen vorbehalten und sollte mit alters-, grössen- und gewichtsangepassten dosisreduzierten Protokollen erfolgen.
Bauchschmerzen während der Schwangerschaft
Während der Schwangerschaft wird die Bildgebung besonders sorgfältig ausgewählt. Ultraschall ist bei vielen abdominalen und gynäkologischen Fragestellungen die bevorzugte erste Methode.
Bleibt die Ursache unklar und ist weitere Bildgebung erforderlich, kann das MRI ohne intravenöses gadoliniumhaltiges Kontrastmittel wichtige zusätzliche Informationen liefern.
Eine medizinisch notwendige CT ist während der Schwangerschaft nicht grundsätzlich ausgeschlossen. Sie kommt insbesondere dann infrage, wenn eine dringliche klinische Fragestellung mit strahlungsfreien Verfahren nicht ausreichend oder nicht rechtzeitig beantwortet werden kann. Die Entscheidung erfolgt individuell unter Abwägung von diagnostischem Nutzen und Strahlenexposition.
Welche Rolle spielt das konventionelle Röntgen?
Die konventionelle Röntgenaufnahme des Abdomens hat bei der allgemeinen Abklärung von Bauchschmerzen gegenüber Ultraschall und Schnittbildverfahren deutlich an Bedeutung verloren.
Bei ausgewählten Fragestellungen kann sie weiterhin sinnvoll sein. Bei vielen Ursachen akuter Bauchschmerzen liefert CT jedoch wesentlich umfassendere Informationen. Ein Abdomen-Röntgen gehört deshalb nicht automatisch zur bildgebenden Abklärung jedes akuten Bauchschmerzes.
Wann können Bauchschmerzen ein Notfall sein?
Sehr starke oder plötzlich auftretende Bauchschmerzen können auf eine akut behandlungsbedürftige Erkrankung hinweisen. Warnzeichen sind beispielsweise Kreislaufprobleme, ein deutlich reduzierter Allgemeinzustand, anhaltendes Erbrechen, Fieber, ein ausgeprägt druckschmerzhafter oder harter Bauch sowie Blutungen.
In solchen Situationen sollte nicht selbst entschieden werden, ob Ultraschall, CT oder MRI die richtige Untersuchung ist. Eine rasche ärztliche Beurteilung bestimmt anhand der klinischen Situation die erforderliche Diagnostik.
Bauchschmerzen und bildgebende Diagnostik: Welche Methode ist wann sinnvoll?
Ultraschall: besonders wichtig bei Verdacht auf Erkrankungen der Gallenblase und Gallenwege sowie bei zahlreichen Fragestellungen an Leber, Nieren und Harnwegen. Bei Kindern ist er bei erforderlicher Bildgebung die Methode der Wahl und auch während der Schwangerschaft häufig die erste Untersuchung.
CT: besitzt bei Erwachsenen einen hohen Stellenwert bei akuten unklaren oder nicht lokalisierten Bauchschmerzen sowie bei zahlreichen entzündlichen und anderen akuten Erkrankungen des Bauch- und Beckenraums. Das Untersuchungsprotokoll richtet sich nach der klinischen Fragestellung.
MRI: eignet sich für spezielle Fragestellungen unter anderem an Leber, Gallenwegen, Bauchspeicheldrüse und Dünndarm. Es ist zudem eine wichtige strahlungsfreie Alternative in ausgewählten Situationen, insbesondere bei Kindern und Schwangeren.
Röntgen: spielt bei der allgemeinen Abklärung von Bauchschmerzen heute eine geringere Rolle und kommt vor allem bei ausgewählten Fragestellungen zum Einsatz.
Fazit
Bei Bauchschmerzen richtet sich die bildgebende Diagnostik nach Schmerzlokalisation, Verlauf, Begleitsymptomen, Alter und vermuteter Ursache. Es gibt keine Untersuchung, die grundsätzlich bei allen Bauchschmerzen an erster Stelle steht. Bei biliären Beschwerden ist Ultraschall besonders wichtig, während die CT bei Erwachsenen bei vielen akuten unklaren abdominalen Beschwerden eine zentrale Rolle besitzt. Bei Kindern steht bei erforderlicher Bildgebung der Ultraschall im Vordergrund. MRI ergänzt die Diagnostik bei speziellen Fragestellungen und ermöglicht insbesondere in ausgewählten Situationen eine Untersuchung ohne ionisierende Strahlung.
Quellen und weiterführende Informationen
- Gesellschaft für Pädiatrische Radiologie (GPR) / AWMF: S1-Leitlinie „Bauchschmerz bei Kindern und Jugendlichen – Bildgebende Diagnostik“, AWMF-Registernummer 064-016.
- American College of Radiology (ACR): Appropriateness Criteria – Acute Nonlocalized Abdominal Pain.
- American College of Radiology (ACR): Appropriateness Criteria – Right Upper Quadrant Pain.
- American College of Radiology (ACR): Appropriateness Criteria – Right Lower Quadrant Pain.
- American College of Radiology (ACR): Appropriateness Criteria – Left Lower Quadrant Pain.
- European Association for the Study of the Liver (EASL): Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones.
