Gallensteine sind häufig und verursachen nicht bei allen Menschen Beschwerden. Treten jedoch Schmerzen im rechten Oberbauch, Übelkeit, Fieber oder eine Gelbfärbung von Haut und Augen auf, können Gallenblase oder Gallengänge betroffen sein. Welche bildgebende Diagnostik bei Gallensteinen sinnvoll ist, hängt vor allem davon ab, wo die Steine vermutet werden und ob bereits Komplikationen bestehen. Bei Verdacht auf eine Erkrankung der Gallenblase ist Ultraschall in der Regel die erste bildgebende Untersuchung.
Gallensteine: Gallenblase und Gallengänge unterscheiden
Gallensteine entstehen meist in der Gallenblase. Solange sie dort liegen, können sie vollständig symptomlos bleiben. Verschliesst ein Stein vorübergehend den Abfluss der Gallenblase, können typische kolikartige oder anhaltende Schmerzen im rechten oder mittleren Oberbauch auftreten.
Gelangen Steine in den Hauptgallengang, spricht man von einer Choledocholithiasis (Gallenstein im Hauptgallengang). Dadurch kann der Abfluss der Galle behindert werden.
Mögliche Komplikationen sind eine Cholangitis (Entzündung beziehungsweise Infektion der Gallenwege) oder eine biliäre Pankreatitis (Entzündung der Bauchspeicheldrüse durch einen Stein im Bereich des gemeinsamen Ausführungsgangs).
Für die Bildgebung ist diese Unterscheidung wichtig: Steine in der Gallenblase und Steine im Gallengang erfordern teilweise unterschiedliche diagnostische Verfahren.
Welche Beschwerden können auf Gallensteine hinweisen?
Gallensteine können über Jahre unbemerkt bleiben. Beschwerden entstehen häufig erst, wenn ein Stein den Galleabfluss behindert oder eine Entzündung auslöst.
Mögliche Symptome sind:
- Schmerzen im rechten oder mittleren Oberbauch,
- Ausstrahlung der Schmerzen in Rücken oder rechte Schulter,
- Übelkeit und Erbrechen,
- Fieber bei entzündlichen Komplikationen sowie
- Gelbfärbung von Haut und Augen bei gestörtem Galleabfluss.
Beschwerden und körperliche Untersuchung werden durch Laborwerte ergänzt. Insbesondere bei Verdacht auf einen Gallengangsstein liefern Leberwerte und Cholestaseparameter (Laborwerte, die auf eine Störung des Galleabflusses hinweisen können) wichtige zusätzliche Informationen.
Ultraschall bei Gallensteinen: die wichtigste erste Untersuchung
Der Ultraschall bei Gallensteinen ist bei Verdacht auf eine biliäre Erkrankung in der Regel die erste bildgebende Untersuchung. Er kommt ohne ionisierende Strahlung aus und kann Gallenblase, Gallenwege und angrenzende Strukturen unmittelbar untersuchen.
Steine innerhalb der Gallenblase lassen sich sonografisch häufig sehr gut erkennen. Typischerweise erzeugen sie einen Schallschatten (dunklen Bereich hinter einer Struktur, die Ultraschallwellen stark zurückwirft oder abschwächt) und verändern bei Umlagerung der Patientin oder des Patienten ihre Position.
Zusätzlich beurteilt die Sonografie die Gallenblasenwand, die Grösse der Gallenblase, Flüssigkeit in ihrer Umgebung und die Weite der Gallenwege. Damit liefert sie nicht nur Informationen über vorhandene Steine, sondern auch über mögliche Komplikationen.
Akute Cholezystitis: Was zeigt der Ultraschall?
Eine akute Cholezystitis (akute Entzündung der Gallenblase) entsteht häufig durch einen anhaltenden Verschluss des Gallenblasengangs durch einen Stein.
Neben einem Stein können im Ultraschall weitere Veränderungen auffallen. Dazu gehören beispielsweise:
- eine verdickte Gallenblasenwand,
- eine vergrösserte beziehungsweise gespannte Gallenblase,
- Flüssigkeit in der Umgebung der Gallenblase sowie
- eine ausgeprägte Druckempfindlichkeit direkt über der sonografisch dargestellten Gallenblase.
Keines dieser Zeichen sollte isoliert betrachtet werden. Die Diagnose ergibt sich aus der Kombination von Beschwerden, klinischem Befund, Laborwerten und Bildgebung.
Kann Ultraschall Gallengangssteine erkennen?
Der Ultraschall kann erweiterte Gallenwege sehr gut darstellen und damit einen wichtigen indirekten Hinweis auf eine Abflussbehinderung liefern. Ein Stein im Hauptgallengang ist jedoch nicht immer direkt sichtbar.
Besonders der distale Abschnitt des Gallengangs, also der Bereich nahe der Einmündung in den Zwölffingerdarm, kann durch Darmgas schwer einsehbar sein.
Ein unauffälliger Ultraschall schliesst eine Choledocholithiasis deshalb nicht sicher aus.
Besteht aufgrund von Beschwerden, Laborwerten oder einer Erweiterung der Gallenwege weiterhin der Verdacht auf einen Gallengangsstein, können weitere Untersuchungen erforderlich sein.
MRCP: Gallenwege ohne endoskopischen Eingriff darstellen
Die Magnetresonanz-Cholangiopankreatikografie, kurz MRCP (spezielle MRI-Technik zur Darstellung der Gallenwege und des Pankreasgangs), arbeitet ohne ionisierende Strahlung.
Für die eigentliche Darstellung der Gallenwege wird in der Regel kein intravenöses Kontrastmittel benötigt.
Flüssigkeit in Gallenwegen und Pankreasgang erscheint in den dafür verwendeten MRI-Sequenzen signalreich. Steine können sich darin als Aussparungen darstellen.
Bei anhaltendem Verdacht auf einen Gallengangsstein, der im abdominalen Ultraschall nicht ausreichend nachgewiesen oder ausgeschlossen werden kann, gehört die MRCP zu den wichtigen weiterführenden Untersuchungsverfahren. Die Grundlagen der Magnetresonanztomografie erklären wir im Beitrag „MRI einfach erklärt“.
Endosonografie: besonders genauer Blick auf den Gallengang
Eine weitere Möglichkeit ist die Endosonografie, kurz EUS (Ultraschalluntersuchung mit einem Schallkopf an der Spitze eines Endoskops).
Dabei wird das Endoskop über Speiseröhre und Magen bis in den Zwölffingerdarm vorgeschoben. Dadurch gelangt der Ultraschallkopf sehr nahe an Gallenwege und Bauchspeicheldrüse.
Die geringe Entfernung ermöglicht eine hochauflösende Untersuchung und kann insbesondere bei kleinen Gallengangssteinen hilfreich sein.
Bei weiterhin bestehendem klinischem Verdacht auf Gallengangssteine und unzureichendem Nachweis im abdominalen Ultraschall kommen deshalb je nach Situation MRCP oder Endosonografie zur weiteren Abklärung infrage.
MRCP oder Endosonografie: Welche Untersuchung ist besser?
Beide Verfahren besitzen eine hohe diagnostische Aussagekraft für Gallengangssteine. Welche Untersuchung bevorzugt wird, hängt unter anderem von der klinischen Situation, der lokalen Verfügbarkeit und der Erfahrung des jeweiligen Zentrums ab.
Die MRCP ist nicht invasiv und benötigt keine Endoskopie. Die Endosonografie ermöglicht dagegen eine besonders detailreiche Untersuchung aus unmittelbarer Nähe zu den Gallenwegen.
Die Entscheidung zwischen beiden Verfahren erfolgt deshalb individuell.
Welche Rolle spielt die CT bei Gallensteinen?
Die CT ist für die reine Suche nach Gallensteinen nicht die bevorzugte erste Untersuchung. Nicht alle Gallensteine lassen sich in der CT zuverlässig erkennen, da sich ihre Dichte teilweise nur wenig von der umgebenden Galle unterscheidet.
Ihre Stärke liegt vielmehr in der Beurteilung bestimmter Komplikationen und alternativer Ursachen von Oberbauchschmerzen.
Eine kontrastverstärkte CT kann beispielsweise sinnvoll sein, wenn der Ultraschall keine eindeutige Erklärung liefert oder eine komplizierte entzündliche Erkrankung beziehungsweise eine andere Ursache der Beschwerden vermutet wird.
Bei unklarem Ultraschallbefund und Verdacht auf biliäre Erkrankung können je nach klinischer Situation CT oder MRI mit MRCP geeignete weiterführende Verfahren sein. Welche zusätzlichen Informationen eine CT grundsätzlich liefern kann, erläutern wir im Beitrag „Was sieht man im CT?“.
Welche Rolle spielt die ERCP?
Die endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikografie, kurz ERCP (endoskopischer Eingriff zur Darstellung und Behandlung der Gallen- und Pankreasgänge), besitzt heute bei Gallengangssteinen vor allem eine therapeutische Bedeutung.
Dabei wird über ein Endoskop ein Katheter bis zur Mündung der Gallenwege im Zwölffingerdarm vorgeschoben. Kontrastmittel kann in die Gallenwege eingebracht und der Gang unter Röntgendurchleuchtung dargestellt werden.
Besteht eine entsprechende Indikation, können Gallengangssteine während der ERCP entfernt und ein behinderter Galleabfluss behandelt werden.
Für die reine diagnostische Suche nach einem Gallengangsstein stehen mit MRCP und Endosonografie weniger invasive Verfahren zur Verfügung. Dadurch kann eine ERCP mit ihren möglichen Komplikationen vermieden werden, wenn kein therapeutischer Eingriff erforderlich ist.
Was passiert bei zufällig entdeckten Gallensteinen?
Gallensteine werden häufig zufällig bei einer Ultraschall-, CT- oder MRI-Untersuchung entdeckt, die aus einem anderen Grund durchgeführt wurde.
Ein bildgebend nachgewiesener Stein bedeutet nicht automatisch, dass er für vorhandene Beschwerden verantwortlich ist. Viele Gallenblasensteine bleiben asymptomatisch.
Ob weitere Diagnostik oder eine Behandlung erforderlich ist, richtet sich deshalb nach Beschwerden, Lage der Steine, möglichen Komplikationen und der individuellen klinischen Situation.
Gallensteine während der Schwangerschaft
Bei Verdacht auf Gallensteine während der Schwangerschaft ist Ultraschall die bevorzugte erste bildgebende Untersuchung. Er kommt ohne ionisierende Strahlung aus und kann Gallenblase und Gallenwege gut beurteilen.
Bleibt die Ursache der Beschwerden unklar oder besteht weiterhin der Verdacht auf einen Gallengangsstein, kann eine MRI mit MRCP ohne intravenöses Kontrastmittel zusätzliche Informationen liefern.
Untersuchungen mit ionisierender Strahlung sind während der Schwangerschaft nicht grundsätzlich ausgeschlossen. Sie werden jedoch nur eingesetzt, wenn sie für die medizinische Versorgung erforderlich sind und strahlungsfreie Verfahren die relevante Frage nicht ausreichend beantworten können. Mehr zur Magnetresonanztomografie in dieser Situation finden Sie im Beitrag „MRI in der Schwangerschaft“.
Gallensteine bei Kindern
Gallensteine sind bei Kindern wesentlich seltener als bei Erwachsenen, können aber auch im Kindes- und Jugendalter auftreten.
Bei entsprechender klinischer Fragestellung ist Ultraschall die bevorzugte erste bildgebende Methode.
Bleiben Fragen zu den Gallenwegen offen, kann eine MRCP als strahlungsfreie weiterführende Untersuchung eingesetzt werden. Die diagnostische Strategie richtet sich nach Alter, Beschwerden und vermuteter Komplikation.
Gallensteine und bildgebende Diagnostik: Welche Methode ist wann sinnvoll?
Ultraschall: wichtigste erste bildgebende Untersuchung bei Verdacht auf Gallenblasensteine und biliäre Erkrankungen; beurteilt gleichzeitig Gallenblasenwand und Weite der Gallenwege.
MRCP: wichtige nicht invasive weiterführende Untersuchung bei Verdacht auf Gallengangssteine oder andere Veränderungen der Gallenwege, wenn Ultraschall die Fragestellung nicht ausreichend beantwortet.
Endosonografie: hochauflösende Untersuchung der Gallenwege und wichtige Alternative zur MRCP bei Verdacht auf Choledocholithiasis.
CT: nicht die bevorzugte Methode zur primären Suche nach Gallensteinen, aber wichtig bei bestimmten Komplikationen, unklaren Befunden und alternativen Ursachen von Oberbauchschmerzen.
ERCP: vor allem therapeutisches Verfahren zur Entfernung von Gallengangssteinen und Behandlung biliärer Abflussbehinderungen.
Einen allgemeinen Überblick über die Auswahl der unterschiedlichen Verfahren bietet der Beitrag „Bildgebende Diagnostik: Welche Untersuchung zeigt was?“.
Wann ist eine rasche ärztliche Abklärung erforderlich?
Starke oder anhaltende Oberbauchschmerzen sollten insbesondere zusammen mit Fieber, Schüttelfrost, wiederholtem Erbrechen oder einer Gelbfärbung von Haut und Augen rasch ärztlich beurteilt werden.
Solche Symptome können auf Komplikationen wie eine akute Cholezystitis, einen Verschluss des Gallengangs, eine Cholangitis oder eine biliäre Pankreatitis hinweisen.
In diesen Situationen bestimmen klinischer Befund, Laborwerte und Bildgebung gemeinsam das weitere Vorgehen.
Fazit
Bei Gallensteinen richtet sich die bildgebende Diagnostik danach, ob Steine in der Gallenblase oder in den Gallengängen vermutet werden und ob Komplikationen bestehen.
Ultraschall ist bei Verdacht auf eine biliäre Erkrankung die zentrale erste bildgebende Untersuchung. Bleibt der Verdacht auf einen Gallengangsstein bestehen, können MRCP oder Endosonografie die weitere Abklärung übernehmen.
Die CT dient vor allem der Untersuchung bestimmter Komplikationen und alternativer Ursachen. Eine ERCP wird heute überwiegend eingesetzt, wenn nicht nur eine Diagnose, sondern auch eine therapeutische Intervention erforderlich ist.
Weiterführende Beiträge
- Ultraschall der Bauchorgane
- MRI einfach erklärt
- MRI in der Schwangerschaft
- Was sieht man im CT?
- Bildgebende Diagnostik: Welche Untersuchung zeigt was?
Quellen und weiterführende Informationen
- European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE): Guideline – Endoscopic management of common bile duct stones.
- American College of Radiology (ACR): Appropriateness Criteria – Right Upper Quadrant Pain.
