Rückenschmerzen gehören zu den häufigsten Beschwerden überhaupt. Trotzdem ist eine bildgebende Diagnostik bei Rückenschmerzen nicht automatisch erforderlich. Bei neu aufgetretenen unspezifischen Rückenschmerzen ohne Warnzeichen liefern Röntgen, CT oder MRI häufig keine Information, die die Behandlung verändert. Anders sieht es aus, wenn bestimmte Begleitsymptome, ein Unfall oder anhaltende beziehungsweise zunehmende Beschwerden auf eine konkrete Ursache hinweisen.
Rückenschmerzen: Wann ist bildgebende Diagnostik überhaupt sinnvoll?
Die wichtigste Entscheidung lautet zunächst nicht: Röntgen, CT oder MRI? Zuerst muss geklärt werden, ob überhaupt eine Bildgebung notwendig ist.
Bei unkomplizierten akuten Rückenschmerzen ohne Hinweise auf eine ernsthafte Erkrankung reichen zunächst Anamnese (Erhebung der Beschwerden und Krankengeschichte) und körperliche Untersuchung aus. Eine vorsorgliche Bildgebung bringt in dieser Situation meist keinen zusätzlichen Nutzen.
Das ist auch deshalb wichtig, weil insbesondere MRI und CT zahlreiche Veränderungen der Wirbelsäule zeigen können, die mit zunehmendem Alter häufig vorkommen und nicht zwangsläufig die Ursache der Beschwerden sind.
Ein auffälliger Bildbefund muss deshalb immer zu den Symptomen und zum klinischen Untersuchungsbefund passen.
Welche Warnzeichen können eine Bildgebung erforderlich machen?
Eine frühzeitige weitere Abklärung kann erforderlich sein, wenn sogenannte Red Flags (Warnzeichen für eine möglicherweise spezifische oder ernsthafte Ursache) vorliegen.
Dazu gehören beispielsweise:
- neu aufgetretene ausgeprägte Lähmungen oder andere neurologische Ausfälle,
- Störungen der Blasen- oder Darmfunktion in Verbindung mit neurologischen Beschwerden,
- Verdacht auf eine Fraktur nach einem relevanten Trauma,
- erhöhtes Frakturrisiko, beispielsweise bei ausgeprägter Osteoporose,
- Hinweise auf eine Infektion,
- bekannte Tumorerkrankung mit Verdacht auf Beteiligung der Wirbelsäule sowie
- andere klinische Hinweise auf eine ernsthafte spezifische Ursache.
Das Vorliegen eines einzelnen möglichen Warnzeichens bedeutet jedoch nicht automatisch, dass eine schwere Erkrankung besteht. Entscheidend ist die Bewertung im gesamten klinischen Zusammenhang.
MRI bei Rückenschmerzen: Bandscheiben, Nerven und Spinalkanal
Das MRI der Wirbelsäule bietet einen besonders guten Weichteilkontrast und kommt ohne ionisierende Strahlung aus.
Es kann unter anderem darstellen:
- Bandscheiben,
- Nervenwurzeln,
- Rückenmark,
- Spinalkanal und
- Knochenmark.
Das MRI ist insbesondere wichtig, wenn aufgrund der Beschwerden und der neurologischen Untersuchung beispielsweise ein Bandscheibenvorfall mit Nervenkompression (Druck auf eine Nervenwurzel durch verlagertes Bandscheibengewebe), eine relevante Spinalkanalstenose (Verengung des Wirbelkanals), eine entzündliche Veränderung oder eine Tumorerkrankung vermutet wird.
Auch bei anhaltenden oder zunehmenden Beschwerden kann eine MRI-Untersuchung sinnvoll werden, wenn das Ergebnis Konsequenzen für die weitere Behandlung haben könnte. Welche Strukturen sich mit der Magnetresonanztomografie besonders gut beurteilen lassen, erklären wir im Beitrag „Was sieht man im MRI?“.
Warum zeigt ein MRI häufig Veränderungen ohne Beschwerden?
Degenerative Veränderungen (alters- oder verschleissbedingte Veränderungen) der Wirbelsäule sind häufig. Bandscheiben können an Höhe verlieren oder sich vorwölben, kleine Wirbelgelenke können arthrotische Veränderungen zeigen und der Spinalkanal kann enger werden.
Solche Befunde können Beschwerden erklären – müssen es aber nicht. Auch Menschen ohne Rückenschmerzen können im MRI Bandscheibenvorwölbungen oder andere degenerative Veränderungen aufweisen.
Deshalb sollte ein radiologischer Befund niemals isoliert betrachtet werden. Entscheidend ist, ob Bildbefund, Beschwerden und klinische Untersuchung zusammenpassen.
CT bei Rückenschmerzen: besonders wichtig für knöcherne Strukturen
Die Computertomografie (CT) stellt Knochen sehr detailliert und weitgehend überlagerungsfrei dar. Sie spielt deshalb insbesondere bei Verletzungen und komplexen knöchernen Veränderungen der Wirbelsäule eine wichtige Rolle.
Nach einem relevanten Trauma kann eine CT beispielsweise Wirbelkörperfrakturen und deren genaue Ausdehnung zeigen. Dadurch lässt sich auch beurteilen, welche knöchernen Strukturen betroffen sind und ob die Verletzung für die weitere Therapie genauer charakterisiert werden muss.
Für Bandscheiben, Rückenmark und Nervenstrukturen bietet das MRI dagegen in vielen Situationen die bessere Darstellung. Zudem arbeitet die CT mit ionisierender Strahlung. Die grundsätzlichen Unterschiede zwischen beiden Verfahren erläutert der Beitrag „CT oder MRI?“.
Welche Rolle spielt Röntgen bei Rückenschmerzen?
Das Röntgen der Wirbelsäule zeigt vor allem knöcherne Strukturen. Bandscheiben, Nerven und Rückenmark können damit nicht direkt ausreichend beurteilt werden.
Röntgenaufnahmen können bei ausgewählten Fragestellungen weiterhin sinnvoll sein, beispielsweise zur Beurteilung von Fehlstellungen, Achsverhältnissen oder bestimmten knöchernen Veränderungen.
Auch bei ausgewählten Frakturfragestellungen kann Röntgen eingesetzt werden. Bei unkomplizierten akuten Rückenschmerzen ohne Warnzeichen ist eine routinemässige Röntgenaufnahme dagegen in der Regel nicht erforderlich.
Was passiert bei ausstrahlenden Schmerzen ins Bein?
Strahlen Schmerzen vom Rücken in ein Bein aus, kann eine Reizung oder Kompression einer Nervenwurzel (Nervenabschnitt unmittelbar nach dem Austritt aus dem Rückenmark beziehungsweise Wirbelkanal) vorliegen.
Häufig wird dabei an einen Bandscheibenvorfall gedacht. Solche ausstrahlenden Beschwerden werden häufig als Ischialgie (Schmerzen entlang des Verlaufs des Ischiasnervs beziehungsweise seiner Nervenwurzeln) bezeichnet.
Auch hier ist nicht bei jeder neu aufgetretenen Ischialgie sofort ein MRI notwendig. Entscheidend sind Stärke und Verlauf der Beschwerden sowie mögliche neurologische Ausfälle.
Bei ausgeprägten oder zunehmenden neurologischen Defiziten (Funktionsstörungen des Nervensystems wie Lähmungen oder Gefühlsstörungen) oder wenn eine invasive Behandlung erwogen wird, gewinnt das MRI der Lendenwirbelsäule besondere Bedeutung.
Bildgebende Diagnostik bei länger bestehenden Rückenschmerzen
Bleiben aktivitätseinschränkende Rückenschmerzen trotz angemessener Behandlung über mehrere Wochen bestehen oder nehmen die Beschwerden zu, sollte die Indikation zur Bildgebung erneut geprüft werden.
Die Entscheidung hängt dabei nicht allein von der Dauer der Schmerzen ab. Entscheidend ist, welche Ursache vermutet wird und ob das Ergebnis der Untersuchung die weitere Behandlung beeinflussen kann.
Eine bereits durchgeführte Bildgebung sollte bei unverändertem Beschwerdebild nicht routinemässig wiederholt werden, wenn davon keine neue diagnostische oder therapeutische Konsequenz zu erwarten ist. Warum mehrere bildgebende Untersuchungen trotzdem in bestimmten Situationen sinnvoll sein können, erläutern wir im Beitrag „Warum braucht man manchmal mehrere bildgebende Untersuchungen?“.
Wann kann eine Fraktur der Wirbelsäule die Ursache sein?
Nach einem Unfall oder Sturz kann eine Wirbelfraktur Ursache der Rückenschmerzen sein. Das Risiko kann insbesondere bei älteren Menschen oder bei Osteoporose (Erkrankung mit verminderter Knochenfestigkeit) erhöht sein.
Welche Bildgebung sinnvoll ist, hängt von Verletzungsmechanismus und klinischem Verdacht ab. Bei komplexeren Verletzungen besitzt die CT besondere Stärken bei der detaillierten Darstellung des Knochens.
Das MRI kann dagegen zusätzliche Informationen über Knochenmark, Bänder, Bandscheiben, Rückenmark und Nerven liefern und bei speziellen Fragestellungen eine knöcherne Verletzung erkennen, die auf konventionellen Röntgenaufnahmen nicht eindeutig sichtbar ist.
Wann besteht der Verdacht auf eine Infektion?
Infektionen der Wirbelsäule sind selten, müssen bei entsprechender klinischer Situation jedoch berücksichtigt werden.
Mögliche Hinweise können beispielsweise starke anhaltende Schmerzen zusammen mit Fieber, erhöhten Entzündungswerten oder bestimmten Risikofaktoren sein.
Bei Verdacht auf eine Spondylodiszitis (Infektion beziehungsweise Entzündung von Bandscheibe und angrenzenden Wirbelkörpern) besitzt das MRI einen besonders hohen Stellenwert, weil es Knochenmark, Bandscheiben und angrenzende Weichteile detailliert darstellen kann.
Welche Rolle spielt die Bildgebung bei Tumorerkrankungen?
Bei einer bekannten Tumorerkrankung und neu aufgetretenen Rückenschmerzen kann abhängig von Art der Erkrankung und klinischer Situation eine gezielte Bildgebung erforderlich sein.
Das MRI eignet sich besonders zur Beurteilung von Knochenmark, Rückenmark und Nervenstrukturen. Es kann beispielsweise zeigen, ob eine Veränderung innerhalb eines Wirbelkörpers liegt oder ob der Spinalkanal beziehungsweise Nervenstrukturen betroffen sind.
Welche Untersuchung notwendig ist, hängt von der zugrunde liegenden Tumorerkrankung und der konkreten Fragestellung ab.
Warum ist zu viel Bildgebung nicht unbedingt besser?
Eine MRI- oder CT-Untersuchung kann sehr detaillierte anatomische Veränderungen sichtbar machen. Mehr Information bedeutet jedoch nicht automatisch eine bessere Diagnose.
Werden zufällige oder altersbedingte Veränderungen als Ursache der Beschwerden interpretiert, obwohl sie klinisch nicht relevant sind, können weitere Untersuchungen oder Behandlungen folgen, die keinen Nutzen bringen.
Gute radiologische Diagnostik bedeutet deshalb nicht, möglichst früh möglichst viele Bilder anzufertigen. Entscheidend ist die richtige Untersuchung zur richtigen klinischen Fragestellung.
Rückenschmerzen: Welche Bildgebung ist wann sinnvoll?
Keine Bildgebung: bei neu aufgetretenen unspezifischen Rückenschmerzen ohne Warnzeichen häufig die richtige Entscheidung.
MRI: besonders geeignet zur Beurteilung von Bandscheiben, Nervenwurzeln, Rückenmark, Spinalkanal und Knochenmark sowie bei Verdacht auf bestimmte entzündliche oder tumoröse Veränderungen.
CT: besonders geeignet zur detaillierten Darstellung knöcherner Strukturen und bei bestimmten Verletzungen der Wirbelsäule.
Röntgen: sinnvoll bei ausgewählten Fragestellungen der knöchernen Wirbelsäule, von Fehlstellungen oder Achsverhältnissen; bei unkomplizierten akuten Rückenschmerzen meist nicht erforderlich.
Einen allgemeinen Überblick über die Auswahl der unterschiedlichen Verfahren bietet der Beitrag „Bildgebende Diagnostik: Welche Untersuchung zeigt was?“.
Fazit
Bei Rückenschmerzen richtet sich die bildgebende Diagnostik nach Beschwerden, klinischem Befund und möglichen Warnzeichen.
Bei akuten unspezifischen Rückenschmerzen ist zunächst häufig überhaupt keine Bildgebung notwendig. Besteht dagegen der Verdacht auf eine spezifische Ursache, werden MRI, CT oder Röntgen gezielt entsprechend der Fragestellung eingesetzt.
Besonders wichtig bleibt dabei die gemeinsame Beurteilung von klinischen Beschwerden und radiologischem Befund. Ein technisch auffälliges Bild allein erklärt nicht automatisch die Ursache von Rückenschmerzen.
Weiterführende Beiträge
- Was sieht man im MRI?
- Röntgen von Knochen und Gelenken
- CT oder MRI?
- Warum braucht man manchmal mehrere bildgebende Untersuchungen?
- Bildgebende Diagnostik: Welche Untersuchung zeigt was?
Quellen und weiterführende Informationen
- American College of Radiology (ACR): Appropriateness Criteria – Low Back Pain.
- Nationale VersorgungsLeitlinie Nicht-spezifischer Kreuzschmerz, 2. Auflage – archivierte, derzeit nicht mehr gültige Leitlinie; die frühere Empfehlung zur zurückhaltenden Bildgebung bei unspezifischem Kreuzschmerz sollte bei einer späteren Quellenaktualisierung durch aktuelle Leitlinien ergänzt beziehungsweise ersetzt werden.
