Die Fleischner-Empfehlungen unterstützen die Beurteilung inzidentell entdeckter pulmonaler Rundherde in der CT. Sie berücksichtigen neben der Grösse eines Rundherdes auch seine Morphologie, Anzahl und Entwicklung im Verlauf sowie das individuelle Risiko für ein Lungenkarzinom. Daraus ergeben sich Empfehlungen, ob und in welchen Abständen CT-Verlaufskontrollen erforderlich sind oder eine weiterführende Abklärung notwendig ist.
Für die radiologische Praxis ist eine wichtige Abgrenzung notwendig: Die Empfehlungen beziehen sich auf zufällig entdeckte pulmonale Rundherde ausserhalb eines Lungenkrebsscreenings. Für Screeninguntersuchungen gelten eigene Vorgaben und Klassifikationssysteme wie Lung-RADS. Zudem sollten nationale Leitlinien berücksichtigt werden, da sie sich in einzelnen Schwellenwerten und im empfohlenen Vorgehen von den ursprünglichen Fleischner-Empfehlungen unterscheiden können.
Inhaltsverzeichnis
- Was ist ein pulmonaler Rundherd?
- Wann gelten die Fleischner-Empfehlungen?
- Das individuelle Malignitätsrisiko berücksichtigen
- Morphologie: mehr als nur die Grösse
- Solide pulmonale Rundherde
- Multiple solide Rundherde
- Subsolide Rundherde
- Nicht solide Milchglasrundherde
- Teilsolide Rundherde
- Wie wird die Grösse eines Rundherdes gemessen?
- Volumetrie und Wachstum
- Aktuelle Empfehlungen in Deutschland
- Wann reicht eine Verlaufskontrolle nicht mehr aus?
- Was gehört in den radiologischen Befund?
- Fleischner-Empfehlungen und Lung-RADS
- Grenzen der Empfehlungen
- Fazit
- Literatur
Was ist ein pulmonaler Rundherd?
Ein pulmonaler Rundherd ist eine umschriebene rundliche oder ovale Läsion der Lunge mit einem Durchmesser von höchstens 3 cm. Grössere Läsionen werden als pulmonale Raumforderungen bezeichnet.
Bereits bei der ersten Beurteilung sollte geklärt werden, ob tatsächlich ein isolierter pulmonaler Rundherd vorliegt. Begleitbefunde wie eine Atelektase, ein Pleuraerguss, eine pathologische Lymphadenopathie oder andere Zeichen einer fortgeschrittenen intrathorakalen Tumorerkrankung verändern die diagnostische Situation grundlegend.
Wann gelten die Fleischner-Empfehlungen?
Die Fleischner-Empfehlungen von 2017 gelten für inzidentell in der CT entdeckte pulmonale Rundherde bei Erwachsenen ab 35 Jahren. Sie sollen insbesondere unnötige Verlaufskontrollen sehr kleiner Rundherde vermeiden und gleichzeitig eine angemessene Abklärung auffälliger Läsionen ermöglichen.
Die Fleischner-Kriterien gelten nicht im Rahmen des Lungenkrebsscreenings, bei Patient:innen mit Immunsuppression oder bei einer bekannten malignen Grunderkrankung. In diesen Situationen richtet sich das weitere diagnostische Vorgehen nach der jeweiligen klinischen Fragestellung und dem individuellen Risiko.
Das individuelle Malignitätsrisiko berücksichtigen
Die Grösse eines Rundherdes ist ein wichtiger, aber keineswegs der einzige Faktor für die Abschätzung des Malignitätsrisikos. Deshalb unterscheiden die Empfehlungen bei soliden Rundherden zwischen Patient:innen mit niedrigerem und höherem Risiko.
In die Risikoeinschätzung fliessen insbesondere Alter, Raucheranamnese und Morphologie des Rundherdes ein. Auch eine Lokalisation im Oberlappen kann die Wahrscheinlichkeit eines Lungenkarzinoms erhöhen. Eine suspekte Morphologie kann daher selbst bei einem kleinen Rundherd eine Verlaufskontrolle rechtfertigen, obwohl die Grösse allein keine routinemässige Kontrolle erfordern würde.
Die Einteilung in niedrigeres oder höheres Risiko ist somit keine rein mathematische Entscheidung. Klinische Risikofaktoren und CT-Morphologie müssen gemeinsam in die Beurteilung einfliessen.
Morphologie: mehr als nur die Grösse
Vor der Entscheidung über Verlaufskontrollen steht die genaue morphologische Beurteilung. Zunächst sollte zwischen soliden und subsoliden Rundherden unterschieden werden.
Ein solider Rundherd weist vollständig Weichteildichte auf. Subsolide Rundherde lassen sich in reine Milchglasrundherde und teilsolide Rundherde unterteilen. Bei einem teilsoliden Rundherd findet sich innerhalb der Milchglaskomponente zusätzlich ein solider Anteil.
Neben der Grösse sind Form und Begrenzung wichtige Kriterien. Eine irreguläre oder spikulierte Begrenzung erhöht den Malignitätsverdacht.
Auch eine eventuelle Verkalkung des Rundherdes hilft bei der Einordnung. Diffuse, zentrale, laminierte oder grobschollige Verkalkungen sprechen typischerweise für einen benignen Befund, beispielsweise ein verkalktes Granulom. Eine Popcorn-Verkalkung ist insbesondere in Verbindung mit intranodulärem Fett charakteristisch für ein Hamartom. Punktförmige, exzentrische oder irreguläre Verkalkungen sind dagegen nicht typisch für einen benignen Rundherd und können auch bei malignen Läsionen auftreten.
Intranoduläres Fett ist ebenfalls ein wichtiges morphologisches Kriterium. In Verbindung mit der typischen Morphologie und gegebenenfalls Popcorn-Verkalkungen spricht es für ein Hamartom.
Schliesslich sollte auch die Lage des Rundherdes und seine Beziehung zu Pleura und Fissuren berücksichtigt werden. Typisch konfigurierte perifissurale Rundherde entsprechen häufig intrapulmonalen Lymphknoten. Bei charakteristischer Morphologie benötigen sie nicht dieselben Verlaufskontrollen wie morphologisch unklare pulmonale Rundherde.
Solide pulmonale Rundherde
Bei einem einzelnen soliden Rundherd orientieren sich die ursprünglichen Fleischner-Empfehlungen an drei Grössenbereichen: unter 6 mm, 6 bis 8 mm und über 8 mm.
| Grösse | Niedrigeres Risiko | Höheres Risiko |
|---|---|---|
| < 6 mm | Keine routinemässige Verlaufskontrolle | CT nach 12 Monaten kann erwogen werden |
| 6–8 mm | CT nach 6–12 Monaten; gegebenenfalls weitere CT nach 18–24 Monaten | CT nach 6–12 Monaten und nach 18–24 Monaten |
| > 8 mm | Abhängig von Morphologie und Malignitätsrisiko CT nach etwa 3 Monaten, PET/CT und/oder Gewebegewinnung erwägen | |
Diese Grössenschwellen dürfen jedoch nicht isoliert betrachtet werden. So kann ein kleiner Rundherd mit suspekter Morphologie eine Verlaufskontrolle erfordern. Umgekehrt benötigt ein morphologisch eindeutig benigner Rundherd trotz seiner Grösse möglicherweise keine weitere Abklärung.
Multiple solide Rundherde
Bei multiplen pulmonalen Rundherden richtet sich das weitere Vorgehen nicht allein nach der Anzahl der Läsionen. Entscheidend sind vielmehr Grösse, Morphologie und die insgesamt auffälligste Läsion.
Multiple solide Rundherde unter 6 mm benötigen bei Patient:innen mit niedrigem Risiko in der Regel keine routinemässige Verlaufskontrolle. Bei höherem Risiko kann dagegen eine CT nach zwölf Monaten sinnvoll sein.
Ab einer Grösse von 6 mm empfehlen die Fleischner-Kriterien bei multiplen soliden Rundherden eine frühere erste Kontrolle als bei einem vergleichbaren einzelnen Rundherd. Das weitere Vorgehen orientiert sich am morphologisch verdächtigsten Rundherd und nicht zwingend am grössten.
Subsolide Rundherde
Subsolide Rundherde unterscheiden sich biologisch und radiologisch von soliden Rundherden. Viele neu aufgetretene subsolide Veränderungen sind vorübergehend und können beispielsweise entzündlich bedingt sein. Persistierende subsolide Rundherde besitzen dagegen ein relevantes neoplastisches Potenzial und können sehr langsam wachsen.
Entsprechend unterscheiden sich auch die Kontrollintervalle. Bei soliden Rundherden lässt sich der Verlauf häufig innerhalb von zwei Jahren ausreichend beurteilen. Persistierende subsolide Rundherde können dagegen deutlich längere Verlaufskontrollen erfordern.
Nicht solide Milchglasrundherde
Bei einem einzelnen reinen Milchglasrundherd unter 6 mm sehen die Fleischner-Empfehlungen grundsätzlich keine routinemässige Verlaufskontrolle vor. Bei auffälliger Morphologie oder besonderen Risikofaktoren kann dennoch eine Kontrolle sinnvoll sein.
Misst ein persistierender Milchglasrundherd mindestens 6 mm, empfehlen die Kriterien zunächst eine CT nach 6 bis 12 Monaten. Bleibt der Befund bestehen, folgen weitere Kontrollen in Abständen von zwei Jahren bis zu einer Gesamtdauer von fünf Jahren.
Neben einer Grössenzunahme ist insbesondere die Entwicklung einer soliden Komponente entscheidend. Tritt innerhalb eines zuvor reinen Milchglasrundherdes ein solider Anteil auf, steigt der Malignitätsverdacht und die Läsion muss neu beurteilt werden.
Teilsolide Rundherde
Bei einem teilsoliden Rundherd ist die solide Komponente für die weitere Beurteilung besonders wichtig. Ab einer Gesamtgrösse von 6 mm empfehlen die Fleischner-Kriterien zunächst eine CT nach 3 bis 6 Monaten, um die Persistenz zu überprüfen.
Bleibt die Läsion bestehen und misst die solide Komponente weniger als 6 mm, sind jährliche CT-Kontrollen über insgesamt fünf Jahre vorgesehen. Eine persistierende solide Komponente von mindestens 6 mm erhöht dagegen den Malignitätsverdacht deutlich und erfordert eine weiterführende diagnostische Beurteilung.
Bei subsoliden Rundherden reicht es deshalb nicht aus, lediglich den Gesamtdurchmesser anzugeben. Im Befund sollte bei teilsoliden Läsionen zusätzlich die Grösse der soliden Komponente dokumentiert werden.
Rundherde: solide – subsolide – milchglasdichte
Wie wird die Grösse eines Rundherdes gemessen?
Eine reproduzierbare Grössenbestimmung ist entscheidend, weil bereits wenige Millimeter das weitere Vorgehen beeinflussen können. Für die Beurteilung sollte die CT deshalb dünne, zusammenhängende Schichten von höchstens 1,5 mm bereitstellen. Koronare und sagittale Rekonstruktionen unterstützen zusätzlich die Beurteilung kleiner Rundherde.
Bei manueller Messung empfehlen die Fleischner-Kriterien den mittleren Durchmesser aus Längs- und Querdurchmesser. Beide Durchmesser werden in derselben Ebene bestimmt. Dafür eignet sich die axiale, koronare oder sagittale Rekonstruktion, in der sich der Rundherd am zuverlässigsten darstellen und messen lässt.
Bei teilsoliden Rundherden sollte der Befund zusätzlich die separate Messung der soliden Komponente enthalten. Bei Verlaufskontrollen ist eine möglichst reproduzierbare Messung entscheidend.
Volumetrie und Wachstum
Gerade bei kleinen Rundherden stösst die alleinige Durchmessermessung an Grenzen. Bereits geringe Unterschiede bei Messebene, Atemlage oder Position der Messmarken können scheinbare Grössenänderungen verursachen. Zudem bildet ein einzelner Durchmesser die dreidimensionale Grössenentwicklung eines unregelmässigen Rundherdes nur eingeschränkt ab.
Die semi-automatische Volumetrie ermöglicht dagegen eine dreidimensionale Grössenbestimmung. Bei Verlaufskontrollen lassen sich damit die prozentuale Volumenänderung und die Volumenverdopplungszeit (Volume Doubling Time, VDT) bestimmen.
Allerdings besitzt auch die Volumetrie Fehlerquellen. Unterschiede zwischen Softwareversionen, Rekonstruktionsparametern und Segmentierung können das gemessene Volumen beeinflussen. Besonders anspruchsvoll ist die Segmentierung bei pleuranahen Rundherden, bei Kontakt zu Gefässen oder bei irregulärer Morphologie. Daher muss die Radiologin oder der Radiologe eine automatisch erzeugte Segmentierung visuell überprüfen.
Für eine zuverlässige Verlaufsbeurteilung sollten CT-Technik und Messmethode zwischen den Untersuchungen möglichst konstant bleiben.
Aktuelle Empfehlungen in Deutschland
Für die radiologische Praxis in Deutschland ist zusätzlich die aktuelle S3-Leitlinie Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Lungenkarzinoms relevant. Die im Juni 2026 aktualisierte Leitlinie enthält einen eigenen Abschnitt zum inzidentellen Lungenrundherd ausserhalb eines Lungenkrebsscreenings.
Dabei übernimmt die deutsche Leitlinie nicht sämtliche Grössenschwellen der Fleischner Society. Stattdessen führt sie verschiedene internationale Empfehlungen zusammen und berücksichtigt unter anderem die Fleischner Society und die British Thoracic Society.
Bei Patient:innen ohne maligne Vor- oder Begleiterkrankung und mit geringem Lungenkarzinomrisiko empfiehlt die deutsche Leitlinie bei einem soliden Rundherd von weniger als 5 mm beziehungsweise weniger als 80 mm³ keine CT-Verlaufskontrolle. Bei Rundherden von mindestens 5 bis unter 8 mm beziehungsweise mindestens 80 bis unter 300 mm³ sind dagegen Verlaufskontrollen vorgesehen.
Für diese Verlaufskontrollen bevorzugt die Leitlinie die volumetrische Grössenbestimmung. Damit gewichtet sie die Volumetrie in der praktischen Anwendung stärker als die ursprüngliche Fleischner-Tabelle, die primär mit mittleren Durchmessern arbeitet.
Dieser Unterschied ist für die Befundung relevant: Die Fleischner-Empfehlungen bleiben eine wichtige internationale Referenz. Im deutschsprachigen Versorgungskontext sollten Radiolog:innen jedoch zusätzlich die aktuellen nationalen Leitlinien berücksichtigen.
Wann reicht eine Verlaufskontrolle nicht mehr aus?
Eine CT-Verlaufskontrolle ist sinnvoll, wenn die zeitliche Entwicklung eines Rundherdes entscheidende zusätzliche Informationen erwarten lässt. Bei deutlich erhöhtem Malignitätsverdacht darf eine serielle Kontrolle die weitere Diagnostik jedoch nicht unnötig verzögern.
Für eine weiterführende Abklärung sprechen insbesondere relevantes Wachstum, suspekte Morphologie, eine zunehmende solide Komponente eines subsoliden Rundherdes oder eine insgesamt hohe klinische Malignitätswahrscheinlichkeit.
Je nach Befundkonstellation kommen eine kurzfristige CT-Kontrolle, PET/CT, Bronchoskopie, CT-gesteuerte transthorakale Biopsie oder chirurgische Resektion infrage. Welches Verfahren geeignet ist, hängt unter anderem von Grösse und Lokalisation des Rundherdes, der vermuteten Malignitätswahrscheinlichkeit, dem Allgemeinzustand und den therapeutischen Konsequenzen ab.
Die aktuelle deutsche S3-Leitlinie empfiehlt eine interdisziplinäre Entscheidung über das geeignete Verfahren zur pathologischen Diagnosesicherung unter Beteiligung von Pneumologie, Radiologie und Thoraxchirurgie.
Was gehört in den radiologischen Befund?
Ein strukturierter Befund sollte alle Informationen enthalten, die für die Risikoeinschätzung und das weitere Vorgehen erforderlich sind. Dazu gehören insbesondere:
- Lokalisation des Rundherdes,
- solide, nicht solide oder teilsolide Morphologie,
- Grösse beziehungsweise Volumen,
- bei teilsoliden Rundherden die Grösse der soliden Komponente,
- Form und Begrenzung,
- relevante Verkalkungsmuster oder Fettanteile,
- Vergleich mit sämtlichen verfügbaren Voruntersuchungen,
- Grössen- und Morphologieänderungen im Verlauf,
- Einschätzung des weiteren Abklärungsbedarfs,
- konkrete Empfehlung und gegebenenfalls Kontrollintervall.
Eine Formulierung wie „kleiner pulmonaler Rundherd, Verlaufskontrolle empfohlen“ reicht daher nicht aus. Vielmehr sollte die Empfehlung aus der beschriebenen Morphologie, der Grössenentwicklung und dem klinischen Kontext nachvollziehbar hervorgehen.
Fleischner-Empfehlungen und Lung-RADS
Fleischner-Empfehlungen und Lung-RADS gelten für unterschiedliche Situationen: Die Fleischner-Empfehlungen betreffen inzidentell entdeckte pulmonale Rundherde ausserhalb eines Screeningprogramms. Lung-RADS wurde dagegen speziell für pulmonale Auffälligkeiten im Rahmen des Lungenkrebsscreenings entwickelt.
Deshalb dürfen die Grössenschwellen und Kontrollintervalle beider Systeme nicht miteinander vermischt werden. Zunächst muss geklärt werden, ob der Rundherd zufällig oder im Rahmen eines definierten Screeningprogramms entdeckt wurde.
Grenzen der Empfehlungen
Die Fleischner-Empfehlungen schaffen einen wichtigen Rahmen für ein einheitliches Vorgehen, ersetzen aber nicht die radiologische Beurteilung. Grössenschwellen sind Entscheidungshilfen und keine biologischen Grenzen zwischen benignen und malignen Läsionen. Auch ein kleiner Rundherd kann ein frühes Lungenkarzinom darstellen, während eine deutlich grössere Läsion benigne sein kann.
Deshalb müssen neben der Grösse immer Morphologie, Entwicklung im Verlauf und individuelle Risikofaktoren berücksichtigt werden. Besonders bei suspekter Morphologie kann es sinnvoll sein, von einem allein grössenbasierten Kontrollschema abzuweichen.
Schliesslich sollte eine Verlaufskontrolle nur erfolgen, wenn ihr Ergebnis eine diagnostische oder therapeutische Konsequenz haben kann. Lässt der Allgemeinzustand weder eine weitere Abklärung noch eine Behandlung zu, können wiederholte CT-Kontrollen ohne klinischen Nutzen bleiben.
Fazit
Die Fleischner-Empfehlungen bieten einen etablierten Rahmen für die Beurteilung inzidentell entdeckter pulmonaler Rundherde. Entscheidend sind dabei nicht allein die Abmessungen. Morphologie, solide oder subsolide Zusammensetzung, Wachstum, Anzahl der Rundherde und das individuelle Malignitätsrisiko bestimmen gemeinsam das weitere Vorgehen.
Für die praktische Anwendung im deutschsprachigen Raum müssen zusätzlich aktuelle nationale Leitlinien berücksichtigt werden. Die deutsche S3-Leitlinie zum Lungenkarzinom setzt teilweise andere Grössenschwellen und gewichtet die volumetrische Verlaufskontrolle stärker. Damit bleiben die Fleischner-Empfehlungen eine wichtige Grundlage, sollten jedoch nicht als isoliertes Schema angewendet werden.
Literatur
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