LI-RADS – Leberläsionen bei HCC-Risiko richtig klassifizieren
LI-RADS (Liver Imaging Reporting and Data System) standardisiert die bildgebende Beurteilung von Leberbeobachtungen bei Patient:innen mit erhöhtem Risiko für ein hepatozelluläres Karzinom (HCC). Das vom American College of Radiology (ACR) entwickelte System schafft eine gemeinsame Terminologie für CT und MRT und verknüpft definierte Bildmerkmale mit diagnostischen Kategorien.
Für die radiologische Praxis liegt der Nutzen vor allem darin, verdächtige Befunde nachvollziehbar einzuordnen und der klinischen Seite nicht nur eine morphologische Beschreibung, sondern eine standardisierte Einschätzung der HCC-Wahrscheinlichkeit zu vermitteln.
Wann darf LI-RADS angewendet werden?
Die diagnostische Aussagekraft von LI-RADS beruht wesentlich auf der hohen Vortestwahrscheinlichkeit für ein HCC. Der CT/MRT-Algorithmus ist deshalb nicht als allgemeines Klassifikationssystem für jede fokale Leberläsion gedacht.
Zum diagnostischen Anwendungsbereich gehören insbesondere erwachsene Patient:innen mit:
- Leberzirrhose in einer für LI-RADS geeigneten Risikokonstellation,
- chronischer Hepatitis-B-Infektion mit entsprechendem HCC-Risiko,
- aktuellem oder früherem HCC.
Bei Patient:innen ausserhalb der definierten Risikopopulation sollte eine Leberläsion dagegen nicht allein anhand der LI-RADS-Kriterien als HCC klassifiziert werden. Besondere Vorsicht ist zudem bei Erkrankungen geboten, bei denen vaskuläre Veränderungen HCC-typische Kontrastierungsmuster imitieren können.
Die diagnostischen LI-RADS-Kategorien
LI-RADS klassifiziert nicht primär histologische Diagnosen, sondern bildgebende Beobachtungen entsprechend ihrer Wahrscheinlichkeit für Benignität, HCC oder eine andere maligne Erkrankung.
| Kategorie | Bedeutung | Praktische Einordnung |
|---|---|---|
| LR-NC | nicht kategorisierbar | Bildqualität oder Untersuchungstechnik reichen für eine zuverlässige Einordnung nicht aus |
| LR-1 | definitiv benign | eindeutig gutartige Beobachtung |
| LR-2 | wahrscheinlich benign | Benignität deutlich wahrscheinlicher als Malignität |
| LR-3 | intermediäre Wahrscheinlichkeit | weder ausreichend benign noch ausreichend HCC-typisch |
| LR-4 | wahrscheinlich HCC | hohe HCC-Wahrscheinlichkeit, Kriterien für LR-5 jedoch nicht vollständig erfüllt |
| LR-5 | definitiv HCC | Bildgebung erfüllt die spezifischen Kriterien für die nicht invasive HCC-Diagnose |
| LR-M | wahrscheinlich oder definitiv maligne, aber nicht HCC-spezifisch | Differenzialdiagnostisch unter anderem intrahepatisches Cholangiokarzinom, kombiniertes HCC-CCA oder atypisches HCC |
| LR-TIV | Tumor in einer Vene | makrovaskuläre Tumorausbreitung unabhängig von der zugrunde liegenden Tumorentität |
Die Kategorien sind klinisch relevant: LR-3-, LR-4- und LR-M-Befunde führen zu unterschiedlichen weiteren diagnostischen Strategien. Eine LR-5-Beobachtung besitzt in der vorgesehenen Risikopopulation dagegen eine sehr hohe Spezifität für ein HCC und kann unter geeigneten klinischen Voraussetzungen eine nicht invasive HCC-Diagnose ermöglichen.
Welche Bildmerkmale bestimmen die Kategorie?
Die CT/MRT-Klassifikation kombiniert die Grösse einer Beobachtung mit definierten Hauptmerkmalen. Entscheidend ist dabei nicht das isolierte Vorhandensein eines einzelnen Zeichens, sondern deren regelbasierte Kombination.
Nonrim APHE
Das nonrim arterial phase hyperenhancement (APHE) bezeichnet eine in der arteriellen Phase gegenüber dem umgebenden Leberparenchym eindeutig stärkere Kontrastierung, die nicht nur randständig ausgeprägt ist. Es gehört zu den wichtigsten Merkmalen eines HCC.
Eine ausschliesslich randständige arterielle Hyperkontrastierung (rim APHE) ist davon abzugrenzen. Sie ist kein HCC-spezifisches Major Feature, sondern kann für eine LR-M-Klassifikation sprechen.
Nonperipheral Washout
Beim nonperipheral washout nimmt die Kontrastierung einer Beobachtung gegenüber dem Leberparenchym in einer späteren Phase relativ ab. Entscheidend ist der zeitliche Kontrastierungsverlauf und nicht lediglich eine Hypodensität oder Hypointensität auf einer einzelnen Phase.
Enhancing Capsule
Eine enhancing capsule ist ein glatter, kontrastmittelaufnehmender Rand um einen wesentlichen Teil der Beobachtung. Sie muss von einem rein nicht kontrastierenden Rand oder unspezifischen peripheren Veränderungen unterschieden werden.
Threshold Growth
Als threshold growth gilt nach LI-RADS v2018 eine Grössenzunahme einer Raumforderung um mindestens 50 % innerhalb von höchstens sechs Monaten. Voraussetzung ist eine ausreichend vergleichbare Voruntersuchung.
Wie entsteht aus den Bildmerkmalen LR-5?
Die Anforderungen an die definitive bildgebende HCC-Klassifikation hängen von der Läsionsgrösse ab. Dies ist besonders bei kleinen Beobachtungen wichtig, da die diagnostische Sicherheit der Bildgebung mit abnehmender Grösse sinkt.
Bei einer Beobachtung von 10–19 mm kann LR-5 bei nonrim APHE in Kombination mit nonperipheral washout oder threshold growth erreicht werden. Bei Beobachtungen von mindestens 20 mm genügt nonrim APHE zusammen mit mindestens einem zusätzlichen Major Feature wie nonperipheral washout, enhancing capsule oder threshold growth.
Beobachtungen unter 10 mm können mit CT/MRT nicht als LR-5 kategorisiert werden.
CT oder MRT: Die Technik entscheidet mit
LI-RADS setzt eine technisch geeignete Mehrphasenuntersuchung voraus. Eine unzureichend getroffene arterielle Phase kann beispielsweise dazu führen, dass eine tatsächlich hypervaskularisierte Beobachtung kein erkennbares APHE zeigt und deshalb falsch eingeordnet wird.
Mehrphasen-CT
Bei der CT sind insbesondere eine geeignete spätarterielle und portalvenöse Kontrastmittelphase erforderlich. Abhängig vom verwendeten Protokoll kommt eine verzögerte Phase hinzu. Die spätarterielle Phase ist für die zuverlässige Erfassung eines APHE besonders wichtig.
MRT mit extrazellulärem Kontrastmittel
Bei extrazellulären gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln beruht die dynamische Beurteilung ähnlich wie bei der CT auf dem Kontrastierungsverhalten in der arteriellen, portalvenösen und verzögerten Phase. Die MRT bietet zusätzlich Sequenzinformationen wie T2-Signal, Diffusionsverhalten und Fett- oder Eisengehalt.
MRT mit Gadoxetinsäure
Gadoxetinsäure ermöglicht zusätzlich eine hepatobiliäre Phase. Viele HCC und HCC-Vorstufen erscheinen hier gegenüber dem funktionierenden Leberparenchym hypointens. Diese Hypointensität kann die Charakterisierung unterstützen, ist jedoch für sich genommen kein Beweis für ein HCC.
Ein wichtiger praktischer Unterschied betrifft auch das Washout: Bei Gadoxetinsäure wird das für die CT/MRT-Kategorisierung relevante Washout in der portalvenösen Phase beurteilt. Eine Hypointensität in der Transitional- oder hepatobiliären Phase darf nicht einfach mit dem Major Feature „Washout“ gleichgesetzt werden.
Ancillary Features: hilfreich, aber mit Grenzen
Neben den Major Features berücksichtigt LI-RADS sogenannte Ancillary Features. Dazu gehören beispielsweise Diffusionsrestriktion, T2-Hyperintensität, hepatobiliäre Hypointensität oder bestimmte morphologische Veränderungen.
Diese Zusatzmerkmale können die Wahrscheinlichkeit für Malignität oder speziell für ein HCC erhöhen oder vermindern und bei der Einordnung unklarer Beobachtungen helfen. Sie dürfen jedoch nicht verwendet werden, um eine Beobachtung allein von LR-4 auf LR-5 hochzustufen.
Gerade in der MRT sind Ancillary Features deshalb praktisch wertvoll: Sie ermöglichen eine differenziertere Beurteilung, ohne die hohe Spezifität der LR-5-Kategorie aufzugeben.
LR-M: Malignität ja – HCC nicht sicher
Eine besonders wichtige Kategorie für die tägliche Befundung ist LR-M. Sie wird verwendet, wenn die Bildgebung deutlich für eine maligne Läsion spricht, das Muster jedoch nicht spezifisch genug für ein HCC ist.
Zu den verdächtigen Merkmalen gehören beispielsweise eine randständige arterielle Hyperkontrastierung, peripheres Washout, verzögerte zentrale Kontrastierung oder ein insgesamt targetoides Erscheinungsbild. Differenzialdiagnostisch kommen insbesondere intrahepatische Cholangiokarzinome und kombinierte hepatozellulär-cholangiozelluläre Karzinome infrage; auch atypische HCC können als LR-M erscheinen.
Für den klinischen Umgang ist die Unterscheidung zwischen LR-5 und LR-M wesentlich, weil sich daraus unterschiedliche diagnostische und therapeutische Konsequenzen ergeben können.
Praktischer Ablauf bei der Befundung
Statt einzelne Bildmerkmale isoliert abzuarbeiten, ist ein gleichbleibender Befundungsablauf hilfreich:
- Anwendungsbereich prüfen: Gehört die Patientin oder der Patient zur LI-RADS-Risikopopulation?
- Untersuchungsqualität beurteilen: Sind insbesondere die erforderlichen Kontrastmittelphasen diagnostisch verwertbar?
- Beobachtung identifizieren und messen: Grösse reproduzierbar bestimmen und mit Voruntersuchungen vergleichen.
- Major Features beurteilen: nonrim APHE, nonperipheral washout, enhancing capsule und threshold growth systematisch erfassen.
- LR-M-Merkmale ausschliessen: insbesondere targetoides Muster und andere nicht HCC-spezifische Malignitätszeichen beachten.
- Ancillary Features berücksichtigen: Zusatzmerkmale zur weiteren Einordnung nutzen, ohne die Regeln für LR-5 zu umgehen.
- LI-RADS-Kategorie vergeben: Kategorie nach dem CT/MRT-Algorithmus bestimmen und im Befund eindeutig nennen.
Was folgt aus LR-3, LR-4 und LR-5?
LI-RADS ist ein diagnostisches Klassifikationssystem und ersetzt nicht die klinische Entscheidung. Die Kategorie beeinflusst jedoch wesentlich das weitere Vorgehen.
Bei LR-3 liegt eine intermediäre HCC-Wahrscheinlichkeit vor; häufig erfolgt eine bildgebende Verlaufskontrolle. Bei LR-4 ist die Wahrscheinlichkeit eines HCC bereits hoch. Hier hängt das weitere Vorgehen unter anderem von Grösse, Transplantationsstatus, therapeutischen Konsequenzen und der Frage ab, ob eine histologische Sicherung erforderlich ist.
LR-5 besitzt in der definierten Risikopopulation eine sehr hohe positive Vorhersagewahrscheinlichkeit für ein HCC und ermöglicht in vielen klinischen Situationen die HCC-Diagnose ohne vorherige Biopsie. LR-M erfordert dagegen häufig eine weitere diagnostische Abklärung, da zwar eine hohe Malignitätswahrscheinlichkeit besteht, die Tumorentität bildgebend aber nicht ausreichend spezifisch festgelegt werden kann.
Die endgültige Strategie sollte insbesondere bei LR-4, LR-M oder komplexen Befundkonstellationen interdisziplinär festgelegt werden.
Fazit
LI-RADS schafft eine einheitliche Sprache für die CT- und MRT-Beurteilung von Leberbeobachtungen bei Patient:innen mit erhöhtem HCC-Risiko. Für eine zuverlässige Klassifikation sind drei Punkte entscheidend: die korrekte Auswahl der Risikopopulation, eine technisch adäquate Mehrphasenuntersuchung und die regelgerechte Kombination von Grösse und definierten Bildmerkmalen.
Für die Praxis ist dabei weniger das Auswendiglernen einzelner Kategorien entscheidend als ein konsequenter Befundungsablauf. Wer Anwendungsbereich, Untersuchungstechnik, Major Features, LR-M-Merkmale und Ancillary Features systematisch prüft, kann LI-RADS reproduzierbar in die tägliche Befundung integrieren.
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Quellen und weiterführende Literatur
- American College of Radiology (ACR). LI-RADS® v2018 CT/MRI Core. Version 2018.
- American College of Radiology (ACR). LI-RADS® CT/MRI Manual.
- American College of Radiology (ACR). LI-RADS Lexicon of Terms and Definitions. 2021.
- Singal AG, Llovet JM, Yarchoan M et al. AASLD Practice Guidance on prevention, diagnosis, and treatment of hepatocellular carcinoma. Hepatology. 2023.
- Chernyak V, Fowler KJ, Kamaya A et al. Liver Imaging Reporting and Data System (LI-RADS) Version 2018: Imaging of Hepatocellular Carcinoma in At-Risk Patients. Radiology. 2018.
- Cunha GM, Fowler KJ, Roudenko A et al. How to Use LI-RADS to Report Liver CT and MRI Observations. RadioGraphics. 2021.