LI-RADS (Liver Imaging Reporting and Data System) standardisiert die bildgebende Beurteilung von Leberbeobachtungen bei Patient:innen mit erhöhtem Risiko für ein hepatozelluläres Karzinom (HCC). Das vom American College of Radiology (ACR) entwickelte System definiert Terminologie, Bildmerkmale und diagnostische Kategorien für CT und MRT und ermöglicht damit eine reproduzierbare Einschätzung der Wahrscheinlichkeit für HCC oder andere maligne Leberläsionen.
Für die radiologische Praxis ist entscheidend, dass LI-RADS nicht als allgemeines Klassifikationssystem für fokale Leberläsionen verwendet werden darf. Die Aussagekraft der Kategorien beruht auf einer definierten Risikopopulation, einer technisch adäquaten Untersuchung und der regelgerechten Bewertung der Bildmorphologie. Die aktuelle diagnostische Version für CT und MRT ist weiterhin LI-RADS CT/MRI v2018.
Inhaltsverzeichnis
- Wann darf LI-RADS angewendet werden?
- Die diagnostischen LI-RADS-Kategorien
- Welche Bildmerkmale bestimmen die Kategorie?
- Wie entsteht aus den Bildmerkmalen LR-5?
- CT oder MRT: Die Technik entscheidet mit
- Ancillary Features: zusätzliche Bildmerkmale
- LR-M: Malignität wahrscheinlich, aber nicht HCC-spezifisch
- Praktischer Ablauf bei der Befundung
- Was folgt aus LR-3, LR-4, LR-5 und LR-M?
- Fazit
- Weiterführende Beiträge auf radiologie24
- Literatur
Wann darf LI-RADS angewendet werden?
Die diagnostische Aussagekraft von LI-RADS beruht wesentlich auf einer ausreichend hohen Vortestwahrscheinlichkeit für ein HCC. Der diagnostische CT/MRT-Algorithmus ist deshalb nicht für die allgemeine Charakterisierung jeder fokalen Leberläsion vorgesehen.
Der Anwendungsbereich umfasst erwachsene Patient:innen mit einem definierten erhöhten HCC-Risiko. Dazu gehören insbesondere Patient:innen mit Leberzirrhose, chronischer Hepatitis-B-Infektion in entsprechender Risikokonstellation sowie Patient:innen mit aktuellem oder früherem HCC.
Ausnahmen sind zu beachten. LI-RADS CT/MRI soll beispielsweise nicht bei Patient:innen mit Zirrhose aufgrund kongenitaler hepatischer Fibrose oder bestimmter vaskulärer Lebererkrankungen angewendet werden, da hierbei benigne hyperplastische Läsionen HCC-typische Kontrastierungsmuster imitieren können.
Bei Patient:innen ausserhalb der vorgesehenen Risikopopulation darf eine fokale Leberläsion daher nicht allein anhand von LI-RADS-Merkmalen als HCC eingeordnet werden. Vor der Klassifikation sollte im radiologischen Alltag geklärt sein, ob die Voraussetzungen für die Anwendung des Systems tatsächlich erfüllt sind.
Die diagnostischen LI-RADS-Kategorien
LI-RADS klassifiziert bildgebende Beobachtungen und nicht unmittelbar histologische Diagnosen. Die Kategorien beschreiben die Wahrscheinlichkeit für Benignität, HCC oder eine andere maligne Erkrankung.
| Kategorie | Bedeutung | Praktische Einordnung |
|---|---|---|
| LR-NC | nicht kategorisierbar | Untersuchungstechnik oder Bildqualität erlauben keine zuverlässige Einordnung |
| LR-1 | definitiv benign | eindeutig gutartige Beobachtung |
| LR-2 | wahrscheinlich benign | Benignität deutlich wahrscheinlicher als Malignität |
| LR-3 | intermediäre Wahrscheinlichkeit für HCC | weder ausreichend benign noch ausreichend HCC-typisch |
| LR-4 | wahrscheinlich HCC | hohe HCC-Wahrscheinlichkeit, Kriterien für LR-5 jedoch nicht vollständig erfüllt |
| LR-5 | definitiv HCC | spezifische bildgebende Kriterien für die nicht invasive HCC-Diagnose sind erfüllt |
| LR-M | wahrscheinlich oder definitiv maligne, nicht HCC-spezifisch | Morphologie spricht für Malignität, erlaubt aber keine ausreichend spezifische Zuordnung zum HCC |
| LR-TIV | Tumor in einer Vene | eindeutiges kontrastmittelaufnehmendes Weichteilgewebe in einer Vene, unabhängig von der zugrunde liegenden Tumorentität |
Die Unterscheidung ist klinisch relevant. Insbesondere LR-3, LR-4, LR-5 und LR-M besitzen unterschiedliche diagnostische Wahrscheinlichkeiten und können zu unterschiedlichen weiteren Strategien führen. Die Kategorie allein ersetzt jedoch nicht die Berücksichtigung des klinischen Kontextes.
Welche Bildmerkmale bestimmen die Kategorie?
Die CT/MRT-Klassifikation kombiniert die Grösse einer Beobachtung mit definierten Major Features. Entscheidend ist nicht das isolierte Vorhandensein eines einzelnen Merkmals, sondern dessen regelbasierte Kombination mit Grösse und weiteren Befunden.
Nonrim APHE
Nonrim arterial phase hyperenhancement (nonrim APHE) bezeichnet eine nicht ausschliesslich randständige arterielle Hyperkontrastierung einer Beobachtung gegenüber dem umgebenden Leberparenchym. Voraussetzung ist, dass die Beobachtung in der arteriellen Phase eindeutig stärker kontrastiert als die Leber.
Davon abzugrenzen ist eine ausschliesslich randständige arterielle Hyperkontrastierung (rim APHE). Dieses targetoide Muster ist kein HCC-spezifisches Major Feature und kann vielmehr ein Merkmal für die Kategorie LR-M darstellen.
Nonperipheral Washout
Nonperipheral washout appearance beschreibt eine nicht ausschliesslich periphere relative Abnahme der Kontrastierung einer Beobachtung gegenüber dem Leberparenchym von einer früheren zu einer späteren Kontrastmittelphase. Entscheidend ist damit eine zeitliche Veränderung der relativen Kontrastierung. Eine Hypodensität oder Hypointensität in einer einzelnen Phase allein erfüllt dieses Kriterium nicht.
Enhancing Capsule
Eine enhancing capsule beziehungsweise kapselartige Kontrastmittelaufnahme bezeichnet einen glatten, gleichmässigen kontrastmittelaufnehmenden Rand um den überwiegenden Teil einer Beobachtung. Ein nicht kontrastmittelaufnehmender Rand oder unspezifische periphere Signalveränderungen sind davon zu unterscheiden.
Threshold Growth
Threshold growth bezeichnet in LI-RADS v2018 eine Grössenzunahme einer Masse um mindestens 50 % innerhalb von höchstens sechs Monaten. Voraussetzung sind ausreichend vergleichbare Untersuchungen und eine reproduzierbare Messung.
Keines dieser Merkmale sollte losgelöst von den übrigen Kriterien interpretiert werden. Insbesondere reicht APHE allein nicht für die Zuordnung zu LR-5 aus.
Wie entsteht aus den Bildmerkmalen LR-5?
Die Kriterien für LR-5 hängen wesentlich von der Grösse der Beobachtung ab. Dies ist insbesondere bei kleinen Läsionen relevant, da die Spezifität einzelner Bildmerkmale mit der Läsionsgrösse und ihrer Kombination zusammenhängt.
Bei Beobachtungen von 10–19 mm kann LR-5 bei nonrim APHE in Kombination mit nonperipheral washout appearance oder threshold growth erreicht werden. Eine Kombination aus nonrim APHE und enhancing capsule allein genügt in dieser Grössengruppe dagegen nicht für LR-5.
Bei Beobachtungen von mindestens 20 mm führt nonrim APHE zusammen mit mindestens einem zusätzlichen Major Feature – nonperipheral washout appearance, enhancing capsule oder threshold growth – zur Kategorie LR-5.
Beobachtungen unter 10 mm können im diagnostischen CT/MRT-Algorithmus nicht als LR-5 kategorisiert werden. Die Grössengrenzen sind deshalb ein integraler Bestandteil der Klassifikation und dürfen nicht durch eine rein qualitative Einschätzung ersetzt werden.
CT oder MRT: Die Technik entscheidet mit
LI-RADS setzt eine technisch adäquate kontrastmittelgestützte Mehrphasenuntersuchung voraus. Eine nicht ausreichend erfasste arterielle Phase kann beispielsweise dazu führen, dass eine vorhandene arterielle Hyperkontrastierung nicht sichtbar wird und eine Beobachtung dadurch anders kategorisiert wird.
Mehrphasen-CT
Für die CT sind insbesondere eine geeignete spätarterielle und portalvenöse Phase erforderlich. Abhängig vom Untersuchungsprotokoll kann eine verzögerte Phase ergänzt werden. Die spätarterielle Phase ist für die zuverlässige Erkennung eines APHE von besonderer Bedeutung.
MRT mit extrazellulärem Kontrastmittel
Bei Verwendung eines extrazellulären gadoliniumhaltigen Kontrastmittels beruht die dynamische Beurteilung ähnlich wie bei der CT auf dem Kontrastierungsverhalten in der arteriellen, portalvenösen und verzögerten Phase. Zusätzlich liefert die MRT Informationen aus T1- und T2-gewichteten Sequenzen, Diffusionsbildgebung sowie aus Sequenzen zur Beurteilung von Fett und Eisen.
MRT mit Gadoxetinsäure
Bei Verwendung von Gadoxetinsäure steht zusätzlich die hepatobiliäre Phase zur Verfügung. HCC und deren Vorstufen können gegenüber dem kontrastmittelaufnehmenden Leberparenchym hypointens erscheinen. Die hepatobiliäre Hypointensität ist jedoch nicht spezifisch für ein HCC und stellt für sich allein keine entsprechende Diagnose dar.
Für die Bewertung des nonperipheral washout appearance ist die Art des Kontrastmittels relevant. Bei Gadoxetinsäure wird das für die diagnostische LI-RADS-Kategorisierung relevante Washout in der portalvenösen Phase beurteilt. Eine relative Hypointensität in der Transitional- oder hepatobiliären Phase darf nicht mit diesem Major Feature gleichgesetzt werden.
Ancillary Features: zusätzliche Bildmerkmale
Neben den Major Features berücksichtigt LI-RADS sogenannte Ancillary Features. Diese zusätzlichen Bildmerkmale können die Wahrscheinlichkeit für Benignität, Malignität oder speziell für ein HCC beeinflussen und bei der Einordnung nicht eindeutiger Beobachtungen hilfreich sein.
Zu den Ancillary Features, die eine Malignität beziehungsweise ein HCC begünstigen können, gehören je nach Konstellation beispielsweise Diffusionsrestriktion, milde bis mässige T2-Hyperintensität oder Hypointensität in der hepatobiliären Phase. Andere Zusatzmerkmale können dagegen für Benignität sprechen.
Ancillary Features erlauben unter Beachtung der LI-RADS-Regeln eine Anpassung bestimmter Kategorien. Sie dürfen jedoch nicht verwendet werden, um eine Beobachtung von LR-4 auf LR-5 hochzustufen. Dadurch bleibt die hohe Spezifität der LR-5-Kategorie erhalten.
LR-M: Malignität wahrscheinlich, aber nicht HCC-spezifisch
LR-M ist für die radiologische Praxis besonders relevant. Die Kategorie wird verwendet, wenn die Bildmorphologie eine maligne Läsion wahrscheinlich oder sicher erscheinen lässt, die Merkmale jedoch nicht spezifisch genug für die bildgebende Diagnose eines HCC sind.
Zu den LR-M-Merkmalen gehören insbesondere targetoide Muster wie rim APHE, peripheres Washout, verzögerte zentrale Kontrastierung sowie bestimmte targetoide Erscheinungsformen in der Diffusionsbildgebung oder Transitional- beziehungsweise hepatobiliären Phase. Auch nicht targetoide Befunde können bei einer insgesamt malignitätstypischen, aber nicht HCC-spezifischen Morphologie zu LR-M führen.
Zu den möglichen histologischen Korrelaten gehören intrahepatische Cholangiokarzinome, kombinierte hepatozellulär-cholangiozelluläre Karzinome und auch HCC mit atypischer Bildmorphologie. LR-M bezeichnet deshalb keine bestimmte Tumorentität. Die Kategorie beschreibt vielmehr die bildgebende Einschätzung „maligne, aber nicht spezifisch für HCC“.
Praktischer Ablauf bei der Befundung
Ein strukturierter Ablauf reduziert das Risiko, einzelne Kriterien zu übersehen oder ausserhalb ihres vorgesehenen Kontextes anzuwenden:
- Anwendungsbereich prüfen: Gehört die Patientin oder der Patient zur vorgesehenen LI-RADS-Risikopopulation?
- Untersuchungsqualität beurteilen: Sind die erforderlichen Kontrastmittelphasen diagnostisch verwertbar?
- Beobachtung lokalisieren und messen: Segment und Grösse dokumentieren und mit geeigneten Voruntersuchungen vergleichen.
- Major Features beurteilen: nonrim APHE, nonperipheral washout appearance, enhancing capsule und threshold growth systematisch erfassen.
- LR-M-Merkmale prüfen: Insbesondere targetoide und andere nicht HCC-spezifische Malignitätsmerkmale berücksichtigen.
- Ancillary Features einbeziehen: Zusatzmerkmale innerhalb der dafür vorgesehenen Regeln zur weiteren Einordnung verwenden.
- Kategorie vergeben: Die Beobachtung nach dem diagnostischen CT/MRT-Algorithmus kategorisieren.
Im radiologischen Befund sollte die LI-RADS-Kategorie die morphologische Beschreibung ergänzen und nicht ersetzen. Bei relevanten Beobachtungen sollten zumindest Segment, Grösse, wesentliche Bildmerkmale und abschliessende LI-RADS-Kategorie nachvollziehbar dokumentiert werden. Dies erleichtert insbesondere die Beurteilung bei Folgeuntersuchungen.
Was folgt aus LR-3, LR-4, LR-5 und LR-M?
LI-RADS unterstützt die standardisierte Kommunikation zwischen Radiologie und den behandelnden Fachdisziplinen. Die diagnostische Kategorie ist jedoch nicht mit einer für jeden Patienten verbindlichen Therapieentscheidung gleichzusetzen.
Bei LR-3 besteht eine intermediäre Wahrscheinlichkeit für HCC; abhängig von der individuellen Konstellation kommt insbesondere eine bildgebende Verlaufskontrolle infrage. LR-4 bezeichnet eine Beobachtung mit hoher HCC-Wahrscheinlichkeit, ohne dass die spezifischen Kriterien für LR-5 vollständig erfüllt sind. Das weitere Vorgehen kann hier unter anderem von Läsionsgrösse, Transplantationsstatus, therapeutischer Relevanz und der Frage nach einer histologischen Sicherung abhängen.
LR-5 besitzt in der vorgesehenen Risikopopulation eine sehr hohe Spezifität für HCC und ermöglicht in geeigneten klinischen Situationen eine nicht invasive HCC-Diagnose. Eine routinemässige histologische Bestätigung ist für die diagnostische Einordnung dann nicht erforderlich.
Bei LR-M besteht dagegen eine hohe Wahrscheinlichkeit für Malignität, ohne dass die Bildgebung die Tumorentität ausreichend spezifisch als HCC charakterisiert. Eine weitere diagnostische Abklärung einschliesslich histologischer Sicherung kann deshalb erforderlich sein. Das konkrete Vorgehen sollte insbesondere bei LR-4 und LR-M sowie bei komplexen Befundkonstellationen interdisziplinär festgelegt werden.
Fazit
LI-RADS schafft eine standardisierte Sprache für die CT- und MRT-Beurteilung von Leberbeobachtungen bei Patient:innen mit definiert erhöhtem HCC-Risiko. Voraussetzung für eine belastbare Klassifikation sind die korrekte Auswahl der Risikopopulation, eine technisch adäquate Mehrphasenuntersuchung und die regelgerechte Kombination von Läsionsgrösse und Bildmerkmalen.
Für die tägliche Befundung ist entscheidend, zunächst die Morphologie präzise zu erfassen und daraus anschliessend die LI-RADS-Kategorie abzuleiten. Die Kategorie verdichtet die bildgebende Information und erleichtert die interdisziplinäre Kommunikation, ersetzt aber weder die Beschreibung der relevanten Bildbefunde noch deren Einordnung im klinischen Kontext.
Weiterführende Beiträge auf radiologie24
Literatur
- American College of Radiology (ACR). LI-RADS® v2018 CT/MRI Core. Version 2018.
- American College of Radiology (ACR). LI-RADS® CT/MRI Manual.
- American College of Radiology (ACR). LI-RADS Lexicon of Terms and Definitions. 2021.
- Singal AG, Llovet JM, Yarchoan M, et al. AASLD Practice Guidance on prevention, diagnosis, and treatment of hepatocellular carcinoma. Hepatology. 2023.
- Chernyak V, Fowler KJ, Kamaya A, et al. Liver Imaging Reporting and Data System (LI-RADS) Version 2018: Imaging of Hepatocellular Carcinoma in At-Risk Patients. Radiology. 2018;289:816–830.
- Cunha GM, Fowler KJ, Roudenko A, et al. How to Use LI-RADS to Report Liver CT and MRI Observations. RadioGraphics. 2021;41:1352–1367.
