Die Bosniak-Klassifikation 2019 dient der bildgebenden Risikostratifikation zystischer Nierenraumforderungen. Anhand definierter morphologischer Kriterien werden die Läsionen den Kategorien Bosniak I, II, IIF, III oder IV zugeordnet. Mit zunehmender Kategorie steigt die Wahrscheinlichkeit einer malignen Läsion.
Die ursprünglich für die Computertomografie (CT) entwickelte Klassifikation wurde 2019 grundlegend überarbeitet. Die Magnetresonanztomografie (MRT) wurde formal integriert und zuvor teilweise subjektive Kriterien wie dünne oder verdickte Wände und Septen wurden genauer definiert. Die Bosniak-Kategorie beschreibt dabei die Bildmorphologie und das damit verbundene Malignitätsrisiko – sie stellt keine histologische Diagnose dar.
Inhaltsverzeichnis
- Grundprinzip der Bosniak-Klassifikation 2019
- Was gilt als zystische Nierenraumforderung?
- CT und MRT
- Bosniak I bis IV im Überblick
- Besonderheiten bei Bosniak II
- Bosniak IIF und Verlaufskontrolle
- Bosniak III und IV
- Wichtige Fallstricke
- Radiologischer Befund
- Bosniak-Kategorie und Management
- Fazit
- Literatur
Begriffsglossar
Grundprinzip der Bosniak-Klassifikation 2019
Die Bosniak-Klassifikation ordnet zystische Nierenraumforderungen anhand ihrer bildmorphologischen Merkmale verschiedenen Risikokategorien zu. Entscheidend sind vor allem Wand und Septen, deren Dicke und Begrenzung, ihre Kontrastmittelaufnahme sowie das Vorhandensein kontrastmittelaufnehmender Noduli.
Erfüllt eine Läsion Kriterien verschiedener Kategorien, wird sie der höchsten zutreffenden Bosniak-Kategorie zugeordnet.
Was gilt als zystische Nierenraumforderung?
Eine zystische Nierenraumforderung ist eine umschriebene Läsion der Niere, die überwiegend aus flüssigem Inhalt besteht. Eine einfache Nierenzyste enthält homogene Flüssigkeit und besitzt eine glatte, dünne Wand. Proteinreicher oder hämorrhagischer Inhalt kann im CT eine höhere Dichte und in der MRT ein verändertes Signal verursachen, ohne dass die Läsion dadurch ihren zystischen Charakter verliert.
Von zystischen Nierenraumforderungen sind überwiegend solide Nierentumoren mit Nekrosen abzugrenzen. Auch Nekrosen können flüssigkeitsähnlich erscheinen und nehmen kein Kontrastmittel auf, liegen jedoch innerhalb einer überwiegend soliden Tumormasse. Bosniak 2019 definiert eine Nierenraumforderung als zystisch, wenn weniger als etwa 25 % ihres Volumens aus kontrastmittelaufnehmendem Gewebe bestehen. Überwiegend solide Tumoren mit nekrotischen Anteilen werden daher nicht nach Bosniak klassifiziert.
Auch infektiöse, entzündliche und vaskuläre Nierenläsionen werden nicht nach Bosniak klassifiziert, selbst wenn sie bildmorphologisch einer zystischen Raumforderung ähneln.
CT und MRT
Die Bosniak-Klassifikation wurde ursprünglich für die kontrastmittelverstärkte CT entwickelt. Bosniak v2019 integriert erstmals die MRT formal in die Klassifikation. Voraussetzung für eine zuverlässige Einordnung ist eine Untersuchung, mit der sich insbesondere eine Kontrastmittelaufnahme von Wand, Septen und nodulären Anteilen beurteilen lässt.
Die MRT kann hilfreich sein, wenn ausgeprägte Verkalkungen in der CT kontrastmittelaufnehmende Strukturen verdecken oder wenn intrinsisch hyperdense beziehungsweise komplexe Läsionsinhalte die Beurteilung erschweren. Subtraktionssequenzen ermöglichen insbesondere bei T1-hyperintensen Läsionen eine zuverlässigere Beurteilung des Enhancements.
Der konventionelle Ultraschall eignet sich zur Diagnose einfacher Nierenzysten. Die Rolle des Ultraschalls mit oder ohne Kontrastmittel für die formale Klassifikation komplexerer Läsionen ist in Bosniak v2019 dagegen nicht in gleicher Weise definiert wie die von CT und MRT.
Bosniak I bis IV im Überblick
Die folgende Tabelle fasst die wesentlichen Kriterien der Bosniak-Klassifikation 2019 zusammen. Für Wand und Septen gelten dabei folgende Definitionen: dünn ≤ 2 mm, minimal verdickt 3 mm und verdickt ≥ 4 mm.
| Kategorie | Wesentliche Kriterien nach Bosniak v2019 | Einordnung |
|---|---|---|
| Bosniak I | Glatte Wand ≤ 2 mm; homogener einfacher Flüssigkeitsinhalt; keine Septen oder Verkalkungen. Die dünne Wand darf Kontrastmittel aufnehmen. | Einfache benigne Zyste |
| Bosniak II | Glatte Wand ≤ 2 mm; 1–3 dünne Septen, die Kontrastmittel aufnehmen dürfen; Verkalkungen jeder Morphologie möglich. Zusätzlich gehören bestimmte homogene hyperattenuierende CT-Läsionen und Läsionen mit charakteristischem MR-Signal in diese Kategorie. | Zuverlässig benigne; keine Verlaufskontrolle |
| Bosniak IIF | Glatte, minimal verdickte (3 mm) kontrastmittelaufnehmende Wand oder Septen; alternativ ≥ 4 dünne, glatte, kontrastmittelaufnehmende Septen. In der MRT zusätzlich bestimmte heterogen T1-hyperintense Läsionen. | Wahrscheinlich benigne; Verlaufskontrolle |
| Bosniak III | Kontrastmittelaufnehmende verdickte Wand oder Septen ≥ 4 mm oder kontrastmittelaufnehmende irreguläre Wand- beziehungsweise Septenanteile; kein Nodulus. | Indeterminierte zystische Raumforderung |
| Bosniak IV | Mindestens ein kontrastmittelaufnehmender Nodulus. Als Nodulus gilt eine konvexe Vorwölbung mit spitzem Winkel zur Wand beziehungsweise zum Septum unabhängig von ihrer Grösse oder mit stumpfem Winkel ab ≥ 4 mm. | Hohe Malignitätswahrscheinlichkeit |
Besonderheiten bei Bosniak II
Bosniak II umfasst neben zystischen Raumforderungen mit wenigen dünnen Septen auch mehrere Läsionstypen, die aufgrund ihrer CT- oder MRT-Eigenschaften zuverlässig als benigne beziehungsweise sehr wahrscheinlich benigne gelten. Dazu gehören unter anderem homogene hyperattenuierende, nicht kontrastmittelaufnehmende Läsionen. Im nativen CT können homogene Läsionen mit mindestens 70 HU, im Nieren-CT-Protokoll homogene Läsionen mit mehr als 20 HU ohne Enhancement als Bosniak II klassifiziert werden.
Auch Verkalkungen werden in Bosniak v2019 anders bewertet als in älteren Versionen: Verkalkungen jeder Morphologie können bei Bosniak II vorkommen. Ausgeprägte Verkalkungen können allerdings in der CT dahinterliegende kontrastmittelaufnehmende Strukturen verdecken. In solchen Fällen kann eine MRT mit Subtraktionssequenzen zur weiteren Charakterisierung sinnvoll sein.
Bosniak IIF und Verlaufskontrolle
Das F in Bosniak IIF steht für Follow-up. Diese Kategorie umfasst Läsionen, deren Morphologie auffälliger als bei Bosniak II ist, ohne die Kriterien von Bosniak III oder IV zu erfüllen. Entscheidend sind eine glatte minimale Verdickung der kontrastmittelaufnehmenden Wand oder Septen auf 3 mm oder mindestens vier dünne, glatte und kontrastmittelaufnehmende Septen.
Bei Verlaufskontrollen ist nicht allein eine Grössenzunahme entscheidend. Wichtiger ist eine morphologische Progression, beispielsweise die Entwicklung einer verdickten oder irregulären kontrastmittelaufnehmenden Wand oder eines kontrastmittelaufnehmenden Nodulus. Eine solche Veränderung kann zur Höherstufung in Bosniak III oder IV führen.
Bosniak III und IV
Bosniak III umfasst zystische Raumforderungen mit kontrastmittelaufnehmenden verdickten oder irregulären Wänden beziehungsweise Septen, jedoch ohne kontrastmittelaufnehmenden Nodulus. Als verdickt gilt eine Wand oder ein Septum ab 4 mm.
Der entscheidende Schritt zu Bosniak IV ist der Nachweis mindestens eines kontrastmittelaufnehmenden Nodulus. Eine fokale Vorwölbung mit spitzem Winkel zur Wand oder zum Septum gilt unabhängig von ihrer Grösse als Nodulus; bei stumpfem Winkel gilt dies ab einer Grösse von 4 mm. Diese Unterscheidung zwischen irregulärer Verdickung und Nodulus ist für die Abgrenzung von Bosniak III und IV wesentlich.
Wichtige Fallstricke
Für die Klassifikation ist entscheidend, ob Wand-, Septen- oder noduläre Strukturen tatsächlich Kontrastmittel aufnehmen. Enhancement kann eindeutig visuell erkennbar oder quantitativ nachweisbar sein. Als quantitatives Kriterium gelten in der CT eine Zunahme um mindestens 20 HU und in der MRT eine Zunahme der Signalintensität um mindestens 15 %.
In der CT kann ein Pseudoenhancement eine Kontrastmittelaufnahme vortäuschen. In der MRT können hämorrhagische oder proteinreiche Inhalte bereits nativ T1-hyperintens sein; hier sind Subtraktionssequenzen besonders hilfreich.
Ein weiterer Fallstrick ist die Vermischung älterer Bosniak-Kriterien mit Version 2019. Insbesondere führen Verkalkungen allein nicht mehr zur Höherstufung, und die frühere 3-cm-Grenze für homogene hyperattenuierende, nicht kontrastmittelaufnehmende Läsionen wurde aufgegeben.
Radiologischer Befund
Der Befund sollte Lokalisation und Grösse der zystischen Nierenraumforderung sowie die klassifikationsrelevanten Merkmale beschreiben: Wand, Zahl und Dicke der Septen, Irregularitäten, Noduli, Verkalkungen und Enhancement. Bei Verlaufskontrollen sollten relevante morphologische Veränderungen gegenüber den Voruntersuchungen ausdrücklich genannt werden.
In der Beurteilung sollte die verwendete Version angegeben werden, beispielsweise: „Bosniak III nach Bosniak-Klassifikation, Version 2019“. Damit wird vermieden, dass Kriterien unterschiedlicher Versionen miteinander vermischt werden.
Bosniak-Kategorie und Management
Bosniak I und II gelten als benigne Kategorien und benötigen aufgrund der Klassifikation keine Verlaufskontrolle. Bosniak IIF wird bildgebend überwacht. Bei Bosniak III und IV ist eine urologische Beurteilung erforderlich; das weitere Vorgehen richtet sich nicht allein nach der Bosniak-Kategorie, sondern unter anderem nach Grösse und Lokalisation der Läsion, Nierenfunktion, Komorbiditäten und individuellen Therapiezielen.
Die Bosniak-Klassifikation ist damit eine bildgebende Risikostratifikation und kein eigenständiger Therapiealgorithmus. Insbesondere eine Bosniak-III-Läsion ist nicht gleichbedeutend mit einem histologisch gesicherten malignen Tumor.
Fazit
Die Bosniak-Klassifikation 2019 ermöglicht eine standardisierte Beurteilung zystischer Nierenraumforderungen in CT und MRT. Für die Einteilung sind vor allem Zahl und Dicke der Septen, Wandverdickungen und -irregularitäten sowie kontrastmittelaufnehmende Noduli entscheidend. Die präziseren Definitionen von Version 2019 erleichtern die Abgrenzung der Kategorien und reduzieren die Bedeutung früher verwendeter, weniger spezifischer Kriterien wie Verkalkungen oder alleiniger Grössengrenzen.
Literatur
- Silverman SG, Pedrosa I, Ellis JH, et al. Bosniak Classification of Cystic Renal Masses, Version 2019: An Update Proposal and Needs Assessment. Radiology. 2019;292:475–488. doi:10.1148/radiol.2019182646.
- Krishna S, Schieda N, Pedrosa I, et al. Update on MRI of Cystic Renal Masses Including Bosniak Version 2019. J Magn Reson Imaging. 2021;54:341–356.
- Edney E, Davenport MS, Curci N, et al. Bosniak Classification of Cystic Renal Masses, Version 2019: Interpretation Pitfalls and Recommendations to Avoid Misclassification. Abdom Radiol. 2021;46:2699–2711.
