Der Clear Cell Likelihood Score (ccLS) ist ein strukturiertes MRT-basiertes Bewertungssystem zur Einschätzung der Wahrscheinlichkeit, dass eine solide Nierenraumforderung einem klarzelligen Nierenzellkarzinom (clear cell renal cell carcinoma, ccRCC) entspricht. Das ccRCC ist nicht nur der häufigste Subtyp des Nierenzellkarzinoms, sondern weist unter den häufigen RCC-Subtypen im Durchschnitt auch ein ungünstigeres biologisches Verhalten und eine schlechtere Prognose auf. Seine möglichst zuverlässige präoperative Charakterisierung ist daher für die klinische Risikoeinschätzung von besonderem Interesse.
Der ccLS überträgt charakteristische Merkmale der multiparametrischen Magnetresonanztomografie (MRT) in eine fünfstufige Wahrscheinlichkeitsskala. Er stellt keine bildgebende Histologie dar, sondern standardisiert die morphologische und funktionelle MRT-Beurteilung solider Nierenraumforderungen. Studien zeigen eine vielversprechende diagnostische Leistungsfähigkeit; die derzeitige Evidenz reicht jedoch noch nicht für eine flächendeckende routinemässige Anwendung aus.
Der ccLS wurde 2017 entwickelt und später überarbeitet; seit 2022 liegt er in der aktualisierten Version 2.0 vor, die weiterhin klinisch untersucht und validiert wird.
Inhaltsverzeichnis
- Was ist der Clear Cell Likelihood Score?
- Warum ist die Unterscheidung der Nierentumoren relevant?
- Für welche Nierenraumforderungen ist der ccLS geeignet?
- Multiparametrische MRT als Grundlage
- Welche MRT-Merkmale bestimmen den ccLS?
- Die fünf Kategorien des ccLS
- Diagnostische Leistungsfähigkeit
- Nekrose und zystische Degeneration: der cn-ccLS
- Abgrenzung zu anderen Nierentumoren
- ccLS, Biopsie und klinische Entscheidungsfindung
- Stellenwert in der radiologischen Praxis
- Fazit
- Literatur
Glossar
- ccRCC (clear cell renal cell carcinoma): Klarzelliges Nierenzellkarzinom; häufigster histologischer Subtyp des Nierenzellkarzinoms.
- ccLS (Clear Cell Likelihood Score): Fünfstufiges MRT-basiertes Bewertungssystem zur Einschätzung der Wahrscheinlichkeit, dass eine solide Nierenraumforderung einem ccRCC entspricht.
- Kortikomedulläre Phase: Frühe Phase nach intravenöser Kontrastmittelgabe, in der die Nierenrinde deutlich stärker kontrastiert als das Nierenmark und das frühe Enhancement einer Nierenraumforderung beurteilt werden kann.
- Mikroskopisches Fett: Intrazelluläres Fett, das nicht als sichtbares Fettgewebe erscheint und mittels Chemical-Shift-Bildgebung durch einen Signalabfall in der Opposed-Phase nachgewiesen werden kann.
- Chemical-Shift-Bildgebung: MRT-Technik mit In-Phase- und Opposed-Phase-Aufnahmen zum Nachweis geringer Fettanteile innerhalb eines Gewebes.
- Segmental Enhancement Inversion (SEI; segmentale Enhancement-Inversion): Visuell beurteilbares Kontrastmittelphänomen innerhalb einer heterogenen Nierenraumforderung. Dabei werden mindestens zwei unterschiedlich kontrastierende Tumoranteile zwischen der frühen, insbesondere kortikomedullären, und einer späteren Kontrastmittelphase verglichen. Eine SEI liegt vor, wenn sich ihr relatives Enhancement umkehrt: Der in der frühen Phase stärker kontrastierende Anteil zeigt später relativ weniger Enhancement, während der zunächst schwächer kontrastierende Anteil relativ stärker kontrastiert. Eine spezielle Auswertesoftware ist hierfür nicht erforderlich; entscheidend ist der Vergleich korrespondierender Tumorareale in den verschiedenen Kontrastmittelphasen.
- Arterial-to-Delayed Enhancement Ratio (ADER): Quantitatives Mass für das zeitliche Kontrastmittelverhalten einer Nierenraumforderung. Hierzu wird mit einer Region of Interest (ROI) die Signalintensität derselben soliden Tumorkomponente vor Kontrastmittelgabe (SIpre), in der frühen beziehungsweise kortikomedullären Phase (SIart) und in der verzögerten Phase (SIdel) gemessen. Die Berechnung erfolgt nach der Formel ADER = (SIart − SIpre) / (SIdel − SIpre). Im ccLS-2.0-Algorithmus wird in bestimmten Entscheidungspfaden ein Grenzwert von ADER ≥ 1,5 verwendet. Eine spezielle Software ist grundsätzlich nicht erforderlich; die Signalintensitäten können mit den üblichen ROI-Messfunktionen einer radiologischen Workstation bestimmt und anschliessend in die Formel eingesetzt werden.
Was ist der Clear Cell Likelihood Score?
Der Clear Cell Likelihood Score wurde entwickelt, um die Wahrscheinlichkeit einer klarzelligen Histologie bei soliden Nierenraumforderungen anhand definierter Merkmale der multiparametrischen MRT standardisiert einzuschätzen.
Der Score reicht von ccLS 1 – sehr unwahrscheinlich bis ccLS 5 – sehr wahrscheinlich. Die Einstufung erfolgt nicht durch Addition einzelner Punkte, sondern anhand eines definierten Entscheidungsalgorithmus.
Warum ist die Unterscheidung der Nierentumoren relevant?
Eine solide Nierenraumforderung kann unterschiedlichen Tumorentitäten entsprechen. Neben dem klarzelligen Nierenzellkarzinom gehören dazu insbesondere das papilläre und das chromophobe Nierenzellkarzinom sowie benigne Tumoren wie das Onkozytom oder das fettarme Angiomyolipom. Diese Entitäten unterscheiden sich hinsichtlich ihrer biologischen Eigenschaften und Prognose und können unterschiedliche Konsequenzen für das weitere Management haben.
Ihre bildgebenden Merkmale überschneiden sich jedoch erheblich. Der ccLS verfolgt deshalb ein bewusst begrenztes Ziel: Er soll nicht sämtliche Nierentumoren voneinander unterscheiden, sondern die Wahrscheinlichkeit einer klarzelligen Histologie einschätzen. Das ccRCC zeigt in der multiparametrischen MRT eine Kombination von Merkmalen – insbesondere hinsichtlich T2-Signal, früher Kontrastmittelaufnahme und teilweise mikroskopischem Fett –, die sich für eine strukturierte Wahrscheinlichkeitsbewertung eignet.
Der praktische Nutzen liegt vor allem in der standardisierten radiologischen Kommunikation. Anstelle einer rein qualitativen Einschätzung wie „vereinbar mit einem klarzelligen RCC“ ordnet der ccLS die Wahrscheinlichkeit auf einer fünfstufigen Skala ein. Diese Information kann zusammen mit Tumorgrösse, Wachstum, klinischen Faktoren und gegebenenfalls dem Biopsieergebnis in die weitere klinische Entscheidungsfindung einfliessen.
Ein niedriger ccLS bedeutet nicht, dass eine Nierenraumforderung benigne ist. Auch eine Läsion mit ccLS 1 oder 2 kann einem anderen malignen Subtyp des Nierenzellkarzinoms entsprechen. Umgekehrt beweist ein ccLS 5 keine klarzellige Histologie.
Für welche Nierenraumforderungen ist der ccLS geeignet?
Der ccLS wurde primär für die Charakterisierung solider Nierenraumforderungen entwickelt. In der Version 2.0 gelten eine kontrastmittelaufnehmende solide Komponente von mindestens 25 % der Raumforderung und das Fehlen von makroskopischem Fett als wesentliche Voraussetzungen für die Anwendung des Algorithmus.
Raumforderungen mit makroskopischem Fett werden ausserhalb des ccLS beurteilt. Bei überwiegend zystischen Nierenraumforderungen steht dagegen die morphologische Einordnung nach der Bosniak-Klassifikation im Vordergrund.
Die ursprüngliche Entwicklung des ccLS konzentrierte sich insbesondere auf kleine Nierenraumforderungen. Spätere Untersuchungen und externe Validierungen schlossen auch cT1b-Läsionen beziehungsweise grössere Tumoren ein. Die Evidenz ist für kleine solide Nierenraumforderungen jedoch am umfangreichsten.
Multiparametrische MRT als Grundlage
Der Clear Cell Likelihood Score setzt eine geeignete multiparametrische MRT voraus. Entscheidend ist nicht eine einzelne Sequenz, sondern die Kombination morphologischer und funktioneller Informationen.
Für die Beurteilung werden insbesondere T2-gewichtete Aufnahmen, native und dynamische kontrastmittelverstärkte T1-gewichtete Sequenzen sowie Chemical-Shift-Bildgebung benötigt. Diffusionsgewichtete Sequenzen (diffusion-weighted imaging, DWI) liefern zusätzliche Informationen.
Die dynamische Kontrastmitteluntersuchung ermöglicht die Beurteilung des Enhancements in der kortikomedullären Phase und seines zeitlichen Verlaufs. Subtraktionsaufnahmen können hilfreich sein, wenn ein intrinsisch hohes T1-Signal die visuelle Beurteilung einer tatsächlichen Kontrastmittelaufnahme erschwert.
Welche MRT-Merkmale bestimmen den ccLS?
Der ccLS Version 2.0 unterscheidet Hauptkriterien und ergänzende Kriterien. Zu den Hauptmerkmalen gehören das T2-Signal der soliden kontrastmittelaufnehmenden Tumorkomponente relativ zum Nierenkortex, das Enhancement in der kortikomedullären Phase sowie der Nachweis mikroskopischen Fetts.
Ein ccRCC zeigt häufig ein relativ hohes T2-Signal und eine ausgeprägte frühe Kontrastmittelaufnahme. Mikroskopisches Fett kann durch einen Signalabfall in Opposed-Phase-Aufnahmen gegenüber In-Phase-Aufnahmen erkannt werden. Keines dieser Merkmale ist für ein ccRCC spezifisch; entscheidend ist ihre Kombination innerhalb des Algorithmus.
Zu den ergänzenden Merkmalen gehören Diffusionsrestriktion, Segmental Enhancement Inversion (SEI) und die Arterial-to-Delayed Enhancement Ratio (ADER). Sie werden nicht bei jeder Läsion benötigt, sondern abhängig vom jeweiligen Entscheidungspfad herangezogen.
Die fünf Kategorien des ccLS
| Kategorie | Einschätzung |
|---|---|
| ccLS 1 | ccRCC sehr unwahrscheinlich |
| ccLS 2 | ccRCC unwahrscheinlich |
| ccLS 3 | intermediäre Wahrscheinlichkeit |
| ccLS 4 | ccRCC wahrscheinlich |
| ccLS 5 | ccRCC sehr wahrscheinlich |
Die Kategorien stellen Wahrscheinlichkeitsstufen und keine histologischen Diagnosen dar. Besonders ccLS 3 bildet eine diagnostische Grauzone. Auch bei ccLS 4 oder 5 bleibt eine nicht klarzellige Histologie möglich.
Voraussetzungen und Kriterien des ccLS 2.0
Der ccLS ist kein additives Punktesystem. Zunächst wird geprüft, ob die Raumforderung für die Anwendung geeignet ist. Anschliessend bestimmen T2-Signal und kortikomedulläres Enhancement den primären Entscheidungspfad; weitere Merkmale werden nur in definierten Konstellationen herangezogen.
| Ebene | MRT-Kriterium | Beurteilung | Bedeutung im Algorithmus |
|---|---|---|---|
| Eignung | Solide kontrastmittelaufnehmende Komponente | Mindestens 25 % der Läsion | Voraussetzung für die Anwendung des ccLS |
| Eignung | Makroskopisches Fett | Nicht vorhanden | Bei makroskopischem Fett wird der ccLS nicht angewendet |
| Hauptkriterium | T2-Signal | Hypo-, iso- oder hyperintens relativ zum Nierenkortex | Bestimmt zusammen mit dem Enhancement den primären Entscheidungspfad |
| Hauptkriterium | Kortikomedulläres Enhancement | Gering, moderat oder intensiv relativ zum Nierenkortex | Zentrales Kriterium des Entscheidungspfades |
| Hauptkriterium | Mikroskopisches Fett | Vorhanden oder nicht vorhanden | Beeinflusst die Einstufung in definierten Entscheidungspfaden |
| Zusatzkriterium | Diffusionsrestriktion | Hohes Signal bei hohen b-Werten mit korrespondierend erniedrigtem ADC | Differenziert bestimmte Zwischenkonstellationen |
| Zusatzkriterium | Segmental Enhancement Inversion (SEI) | Umkehr des relativen Enhancements verschiedener Tumoranteile zwischen frühen und späteren Kontrastmittelphasen | Differenziert bestimmte Zwischenkonstellationen |
| Zusatzkriterium | Arterial-to-Delayed Enhancement Ratio (ADER) | Grenzwert ≥ 1,5 | Quantifiziert das Verhältnis zwischen früher und verzögerter Kontrastmittelaufnahme |
| Entscheidungshilfe | Homogenität | Homogen oder heterogen | Tiebreaker bei bestimmten T2-hypointensen, stark kontrastmittelaufnehmenden Läsionen |
Praktischer Entscheidungsalgorithmus des ccLS 2.0
Nach Prüfung der Eignungskriterien beginnt die Zuordnung mit dem T2-Signal der kontrastmittelaufnehmenden Tumorkomponente und dem Enhancement in der kortikomedullären Phase. Abhängig von dieser Kombination werden mikroskopisches Fett und einzelne Zusatzkriterien zur weiteren Differenzierung herangezogen.
| T2-Signal relativ zum Nierenkortex | Kortikomedulläres Enhancement | Zusätzliches Kriterium | ccLS |
|---|---|---|---|
| Hyperintens | Intensiv (>75 % des kortikalen Enhancements) | Mikroskopisches Fett vorhanden | 5 |
| Kein mikroskopisches Fett | 3–41 | ||
| Moderat (40–75 %) | SEI; gegebenenfalls mikroskopisches Fett | 2–32,* | |
| Gering (<40 %) | – | 3 | |
| Isointens | Intensiv (>75 %) | Mikroskopisches Fett vorhanden | 5 |
| Kein mikroskopisches Fett | 3–43 | ||
| Moderat (40–75 %) | SEI; gegebenenfalls mikroskopisches Fett | 2–32,* | |
| Gering (<40 %) | Diffusionsrestriktion; gegebenenfalls mikroskopisches Fett | 1–24,* | |
| Hypointens | Intensiv (>75 %) | ADER ≥ 1,5 | 2–35 |
| ADER < 1,5 | 3–46 | ||
| Moderat (40–75 %) | – | 3 | |
| Gering (<40 %) | Gegebenenfalls mikroskopisches Fett | 1* |
Entscheidungsregeln bei Zwischenkategorien:
- 1 Bei hyperintensem T2-Signal, intensivem Enhancement und fehlendem mikroskopischem Fett: ccLS 3 bei SEI, andernfalls ccLS 4.
- 2 Bei hyper- oder isointensem T2-Signal und moderatem Enhancement: ccLS 2 bei SEI, andernfalls ccLS 3.
- 3 Bei isointensem T2-Signal, intensivem Enhancement und fehlendem mikroskopischem Fett: ccLS 3 bei SEI, andernfalls ccLS 4.
- 4 Bei isointensem T2-Signal und geringem Enhancement: ccLS 1 bei ausgeprägter Diffusionsrestriktion, andernfalls ccLS 2.
- 5 Bei hypointensem T2-Signal, intensivem Enhancement und ADER ≥ 1,5: ccLS 2 bei homogener Tumormorphologie oder ausgeprägter Diffusionsrestriktion, andernfalls ccLS 3.
- 6 Bei hypointensem T2-Signal, intensivem Enhancement und ADER < 1,5: ccLS 3 bei homogener Tumormorphologie oder ausgeprägter Diffusionsrestriktion; bei heterogener Morphologie ccLS 4.
- * Bei eindeutig nachweisbarem mikroskopischem Fett erfolgt in den entsprechend gekennzeichneten Konstellationen eine Hochstufung auf ccLS 3.
Der Algorithmus kann zugleich Hinweise auf mögliche Differenzialdiagnosen geben. So können bestimmte Kombinationen unter anderem für ein fettarmes Angiomyolipom, papilläres RCC, chromophobes RCC oder Onkozytom sprechen. Diese Hinweise sind jedoch ebenfalls keine histologischen Diagnosen.
Diagnostische Leistungsfähigkeit
Die diagnostische Leistungsfähigkeit des ccLS wurde in retrospektiven und prospektiven Kohorten sowie externen Validierungsstudien untersucht. Bereits die ursprüngliche Studie zeigte bei Verwendung von ccLS ≥ 4 als Schwellenwert für ein ccRCC eine Sensitivität von 78 % und eine Spezifität von 80 %.
Spätere Untersuchungen bestätigten den Zusammenhang zwischen zunehmendem ccLS und steigender Wahrscheinlichkeit eines ccRCC. In einer grösseren Untersuchung mit prospektiv vergebenem ccLS betrug der positive Vorhersagewert für ein ccRCC bei ccLS 1 lediglich 5 %, bei ccLS 4 dagegen 78 % und bei ccLS 5 93 %.
Eine aktualisierte systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse bestätigte 2024 eine vielversprechende diagnostische Leistung. Gleichzeitig bewerteten die Autor:innen die Evidenz für eine routinemässige klinische Implementierung weiterhin als schwach. Unterschiede der untersuchten Populationen, Referenzstandards und MRT-Protokolle sowie die begrenzte Zahl unabhängiger Validierungen bleiben relevante Einschränkungen.
Nekrose und zystische Degeneration: der cn-ccLS
Eine 2025 in Insights into Imaging publizierte Studie untersuchte, ob sich die diagnostische Leistung des ccLS durch die zusätzliche Berücksichtigung von zystischer Degeneration und Nekrose verbessern lässt. Diese Veränderungen können innerhalb eines ccRCC auftreten, sind jedoch nicht spezifisch für diese Tumorentität.
In die retrospektive Untersuchung wurden 287 Patient:innen mit 293 histopathologisch gesicherten soliden cT1-Nierenraumforderungen eingeschlossen. Davon waren 229 beziehungsweise 78 % klarzellige Nierenzellkarzinome.
Für den modifizierten cn-ccLS wurde dem ursprünglichen ccLS ein Punkt hinzugefügt, wenn innerhalb der Raumforderung eine zystische Degeneration oder Nekrose erkennbar war. Ein bereits bestehender ccLS 5 blieb unverändert.
Bei einem Schwellenwert von ≥ 4 stieg die Sensitivität für ein ccRCC von 74 % beim konventionellen ccLS auf 92 % beim cn-ccLS. Die Spezifität unterschied sich mit 91 % gegenüber 88 % nicht statistisch signifikant. Auch in den Subgruppen zeigte sich eine höhere Sensitivität: Bei cT1a-Raumforderungen stieg sie von 74 auf 90 %, bei cT1b-Raumforderungen von 75 auf 98 %. Zudem verringerte der modifizierte Score den Anteil klarzelliger Karzinome in der intermediären Kategorie ccLS 3.
Die Ergebnisse rechtfertigen derzeit jedoch keine Gleichsetzung des cn-ccLS mit einem etablierten neuen Standard. Die Untersuchung stammt aus einem einzelnen Zentrum, war retrospektiv und enthielt einen hohen Anteil an ccRCC. Grössere prospektive und multizentrische Validierungen sind erforderlich.
Abgrenzung zu anderen Nierentumoren
Bei der Interpretation des ccLS sind insbesondere das papilläre und chromophobe Nierenzellkarzinom, das Onkozytom sowie das fettarme Angiomyolipom zu berücksichtigen. Ein papilläres RCC zeigt häufig ein relativ niedriges T2-Signal und eine geringere frühe Kontrastmittelaufnahme. Ein fettarmes Angiomyolipom kann ebenfalls T2-hypointens erscheinen und mikroskopisches Fett aufweisen. Onkozytome können dagegen eine kräftige Kontrastmittelaufnahme zeigen und damit bildmorphologisch einem ccRCC ähneln.
Einzelne MRT-Zeichen sind daher nicht pathognomonisch. Entscheidend ist ihre Kombination innerhalb des ccLS-Algorithmus unter Berücksichtigung der gesamten Tumormorphologie.
ccLS, Biopsie und klinische Entscheidungsfindung
Ein hoher oder niedriger ccLS ersetzt eine perkutane Nierentumorbiopsie nicht grundsätzlich. Bildgebung und Histopathologie liefern unterschiedliche Informationen und besitzen jeweils eigene Limitationen.
Die aktuellen Leitlinien der European Association of Urology (EAU) empfehlen eine Biopsie vor ablativen Verfahren und vor einer systemischen Therapie ohne vorliegende Histologie. Bei ausgewählten Patient:innen, bei denen eine aktive Überwachung einer kleinen Nierenraumforderung erwogen wird, kann eine Biopsie ebenfalls sinnvoll sein.
Eine Biopsie ist dagegen nicht in jeder klinischen Situation erforderlich. Wird unabhängig vom Biopsieergebnis eine operative Therapie geplant, kann auf sie verzichtet werden. Entscheidend ist, ob das histologische Ergebnis voraussichtlich Konsequenzen für das weitere Management hat.
Der ccLS kann in diesem Entscheidungsprozess zusätzliche bildgebende Informationen liefern. Aus dem Score allein sollte jedoch weder auf eine definitive Histologie geschlossen noch eine invasive Diagnostik oder Therapie automatisch abgeleitet oder ausgeschlossen werden.
Stellenwert in der radiologischen Praxis
Für die Anwendung des ccLS sind ein geeignetes multiparametrisches MRT-Protokoll sowie die Kenntnis des Algorithmus und seiner Anwendungsgrenzen erforderlich. Der Score bietet einen strukturierten Rahmen für die Charakterisierung solider Nierenraumforderungen und kann die Kommunikation mit den klinischen Partnern vereinheitlichen. Für eine flächendeckende routinemässige Anwendung ist die derzeitige Evidenz jedoch noch nicht ausreichend.
Fazit
Der Clear Cell Likelihood Score ermöglicht eine strukturierte MRT-basierte Einschätzung der Wahrscheinlichkeit eines klarzelligen Nierenzellkarzinoms bei definierten soliden Nierenraumforderungen. Sein besonderer Wert liegt in der standardisierten Zusammenführung multiparametrischer MRT-Merkmale; eine histologische Diagnose ersetzt er nicht.
Die zusätzliche Berücksichtigung von Nekrose und zystischer Degeneration erhöhte in einer 2025 publizierten Studie die Sensitivität deutlich. Ob sich dieser modifizierte cn-ccLS und der ccLS selbst breiter in der klinischen Routine etablieren, hängt von weiteren unabhängigen und prospektiven Validierungen ab.
Literatur
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- Johnson BA, Kim S, Steinberg RL, et al. Diagnostic performance of prospectively assigned clear cell Likelihood scores (ccLS) in small renal masses at multiparametric magnetic resonance imaging. Urol Oncol. 2019;37(12):941–946.
- Steinberg RL, Rasmussen RG, Johnson BA, et al. Prospective performance of clear cell likelihood scores (ccLS) in renal masses evaluated with multiparametric magnetic resonance imaging. Eur Radiol. 2021.
- Pedrosa I, Cadeddu JA. How We Do It: Managing the Indeterminate Renal Mass with the MRI Clear Cell Likelihood Score. Radiology. 2022;302(2):256–269.
- Schieda N, et al. Diagnostic Performance and Interreader Agreement of the MRI Clear Cell Likelihood Score for Characterization of cT1a and cT1b Solid Renal Masses: An External Validation Study. AJR Am J Roentgenol. 2022.
- Renal Mass Imaging with MRI Clear Cell Likelihood Score: A User’s Guide. RadioGraphics. 2023.
- Is there enough evidence supporting the clinical adoption of clear cell likelihood score (ccLS)? An updated systematic review and meta-analysis. Eur Radiol. 2024.
- Ning X, Cui M, Guo H, et al. Diagnostic performance of the clear cell likelihood score integrated with cystic degeneration or necrosis on MR imaging for identifying clear cell renal cell carcinoma in cT1 solid renal masses. Insights Imaging. 2025;16:149.
- European Association of Urology. EAU Guidelines on Renal Cell Carcinoma. 2026.
