ACR TI-RADS (American College of Radiology Thyroid Imaging Reporting and Data System) ist ein standardisiertes Punktesystem zur sonografischen Risikostratifikation von Schilddrüsenknoten. Es bewertet definierte morphologische Merkmale eines Knotens und ordnet ihn anhand der erreichten Punktzahl einer Kategorie von TR1 bis TR5 zu. Aus Kategorie und Knotengrösse ergeben sich Empfehlungen für eine sonografische Verlaufskontrolle oder eine Feinnadelaspiration.
Das American College of Radiology veröffentlichte ACR TI-RADS 2017, um die Befundung zu vereinheitlichen und unnötige Biopsien sonografisch wenig auffälliger Schilddrüsenknoten zu reduzieren. Das System beurteilt jedoch ausschliesslich die sonografische Morphologie und ersetzt weder die klinische noch die funktionelle Beurteilung der Schilddrüse. In Europa wird bevorzugt EU-TIRADS verwendet. Beide Systeme dienen der sonografischen Risikostratifikation, unterscheiden sich jedoch in Aufbau und Managementempfehlungen.
Inhaltsverzeichnis
- Grundprinzip von ACR TI-RADS
- Die fünf sonografischen Merkmalsgruppen
- Zusammensetzung des Knotens
- Echogenität
- Form
- Begrenzung
- Echogene Foci und Verkalkungen
- Von der Punktzahl zur Kategorie TR1–TR5
- Grösse entscheidet über FNA und Verlaufskontrolle
- Verlaufskontrolle und Grössenzunahme
- Mehrere Schilddrüsenknoten
- Was gehört in den sonografischen Befund?
- Zervikale Lymphknoten separat beurteilen
- Morphologie ist nicht Schilddrüsenfunktion
- ACR TI-RADS und EU-TIRADS
- Grenzen von ACR TI-RADS
- Fazit
- Literatur
Grundprinzip von ACR TI-RADS
ACR TI-RADS bewertet einen Schilddrüsenknoten anhand von fünf sonografischen Merkmalsgruppen: Zusammensetzung, Echogenität, Form, Begrenzung und echogene Foci. Für die jeweilige Morphologie vergibt das System Punkte. Ihre Summe bestimmt die Kategorie TR1 bis TR5.
Dabei trennt ACR TI-RADS zwei Ebenen. Zunächst beschreibt der Untersucher die Morphologie des Knotens. Aus der Kombination der Merkmale ergibt sich anschliessend die sonografische Risikokategorie. Diese stellt keine histologische Diagnose dar: Ein TR5-Knoten ist sonografisch hoch suspekt, ein Schilddrüsenkarzinom ist damit jedoch nicht bewiesen.
Zudem trennt ACR TI-RADS Risikokategorie und Management. Eine hohe Punktzahl führt nicht automatisch zur Feinnadelaspiration (FNA). Ob das ACR eine FNA oder eine Verlaufskontrolle empfiehlt, hängt zusätzlich vom maximalen Knotendurchmesser ab.
Die fünf sonografischen Merkmalsgruppen
Für Zusammensetzung, Echogenität, Form und Begrenzung wird jeweils die zutreffende Kategorie ausgewählt. Bei den echogenen Foci können dagegen mehrere Merkmale gleichzeitig vorliegen; in diesem Fall werden die entsprechenden Punktwerte addiert.
| Merkmalsgruppe | Morphologie | Punkte |
|---|---|---|
| Zusammensetzung | zystisch oder nahezu vollständig zystisch | 0 |
| spongiform | 0 | |
| gemischt zystisch und solide | 1 | |
| solide oder nahezu vollständig solide | 2 | |
| Echogenität | anechogen | 0 |
| hyper- oder isoechogen | 1 | |
| hypoechogen | 2 | |
| sehr hypoechogen | 3 | |
| Form | breiter als hoch | 0 |
| höher als breit | 3 | |
| Begrenzung | glatt | 0 |
| unscharf | 0 | |
| lobuliert oder irregulär | 2 | |
| extrathyreoidale Ausdehnung | 3 | |
| Echogene Foci | keine oder grosse Kometenschweifartefakte | 0 |
| Makroverkalkungen | 1 | |
| periphere Randverkalkungen | 2 | |
| punktförmige echogene Foci | 3 |
Zusammensetzung des Knotens
Die erste Merkmalsgruppe beschreibt das Verhältnis von Flüssigkeit und solidem Gewebe. Rein oder nahezu vollständig zystische sowie spongiforme Knoten erhalten 0 Punkte. Als spongiform gilt ein Knoten, wenn mehr als die Hälfte seines Volumens aus zahlreichen kleinen zystischen Räumen besteht.
Ein gemischt zystisch-solider Knoten erhält 1 Punkt, ein solider oder nahezu vollständig solider Knoten 2 Punkte. Bei gemischt zystisch-soliden Knoten beziehen sich die weiteren morphologischen Kriterien insbesondere auf den soliden Anteil.
Lässt sich die Zusammensetzung beispielsweise wegen ausgeprägter Verkalkungen nicht zuverlässig beurteilen, bewertet ACR TI-RADS den Knoten hinsichtlich seiner Zusammensetzung als solide und vergibt dafür 2 Punkte.
Echogenität
Für die Beurteilung der Echogenität wird der solide Knotenanteil mit dem umgebenden Schilddrüsenparenchym verglichen. Ein hyper- oder isoechogener Knoten erhält 1 Punkt, ein hypoechogener Knoten 2 Punkte.
Als sehr hypoechogen gilt ein Knoten, wenn seine Echogenität geringer ist als die der angrenzenden infrahyoidalen Muskulatur. Dafür werden 3 Punkte vergeben. Die Unterscheidung zwischen hypoechogen und sehr hypoechogen sollte sich deshalb nicht allein am subjektiven Eindruck innerhalb der Schilddrüse orientieren.
Bei gemischt zystisch-soliden Knoten wird die Echogenität des soliden Anteils beurteilt. Eine anechogene Struktur entspricht dem erwarteten Erscheinungsbild einer zystischen Komponente und erhält 0 Punkte.
Form
Die Form wird in der Transversalebene beurteilt. Übersteigt der anteroposteriore Durchmesser den transversalen Durchmesser, liegt eine sogenannte taller-than-wide-Konfiguration vor. Dafür vergibt ACR TI-RADS 3 Punkte.
Ist der Knoten breiter als hoch, erhält er für die Form 0 Punkte. Damit gewichtet das Punktesystem die taller-than-wide-Konfiguration deutlich stärker als eine parallele Orientierung.
Begrenzung
Eine glatte Begrenzung erhält 0 Punkte. Dasselbe gilt für eine lediglich unscharfe Begrenzung. Eine fehlende scharfe Abgrenzbarkeit darf deshalb nicht mit einer irregulären Kontur gleichgesetzt werden.
Lobulierte oder irreguläre Konturen erhalten 2 Punkte. Für eine sonografisch erkennbare extrathyreoidale Ausdehnung werden 3 Punkte vergeben. Sie stellt einen hoch suspekten morphologischen Befund dar, erfordert jedoch eine weitere klinische und diagnostische Einordnung.
Echogene Foci und Verkalkungen
Bei den echogenen Foci unterscheidet sich die Punktevergabe von den übrigen Merkmalsgruppen. Liegen mehrere bewertbare Merkmale gleichzeitig vor, werden ihre Punktwerte addiert.
Makroverkalkungen erhalten 1 Punkt, periphere beziehungsweise randständige Verkalkungen 2 Punkte und punktförmige echogene Foci 3 Punkte. Punktförmige echogene Foci können einem malignitätsverdächtigen Verkalkungsmuster entsprechen, sollten im Befund jedoch zunächst als sonografisches Merkmal beschrieben werden.
Grosse Kometenschweifartefakte innerhalb zystischer Komponenten erhalten keine zusätzlichen Punkte. Deshalb ist die Unterscheidung zwischen punktförmigen echogenen Foci und echogenen Reflexen mit typischem Kometenschweifartefakt wichtig.
Von der Punktzahl zur Kategorie TR1–TR5
Nach der Beurteilung der fünf Merkmalsgruppen werden die Punkte addiert. Aus der Gesamtsumme ergibt sich die ACR-TI-RADS-Kategorie:
| Kategorie | Punkte | ACR-Einordnung |
|---|---|---|
| TR1 | 0 | benigne |
| TR2 | 2 | nicht suspekt |
| TR3 | 3 | gering suspekt |
| TR4 | 4–6 | mässig suspekt |
| TR5 | ≥ 7 | hoch suspekt |
Mit zunehmender Kategorie steigt die sonografisch eingeschätzte Malignitätswahrscheinlichkeit. Die Kategorien stellen jedoch keine histologischen Diagnosen dar. Aus der TR-Kategorie allein lassen sich weder ein bestimmter histologischer Tumortyp noch die biologische Aggressivität einer möglichen malignen Läsion ableiten.
Grösse entscheidet über FNA und Verlaufskontrolle
Die ACR-TI-RADS-Kategorie allein bestimmt nicht, ob eine FNA oder Verlaufskontrolle empfohlen wird. Entscheidend ist die Kombination aus TR-Kategorie und maximalem Knotendurchmesser. Dadurch begrenzt das System insbesondere die Abklärung kleiner Knoten, deren Morphologie zwar suspekt erscheint, deren Grösse aber unterhalb der festgelegten Interventionsschwellen liegt.
| Kategorie | Sonografische Kontrolle | FNA |
|---|---|---|
| TR1 | keine | keine |
| TR2 | keine | keine |
| TR3 | ≥ 1,5 cm | ≥ 2,5 cm |
| TR4 | ≥ 1,0 cm | ≥ 1,5 cm |
| TR5 | ≥ 0,5 cm | ≥ 1,0 cm |
Für TR3-Knoten von 1,5 bis unter 2,5 cm sieht das ACR Kontrollen nach 1, 3 und 5 Jahren vor. TR4-Knoten von 1,0 bis unter 1,5 cm werden nach 1, 2, 3 und 5 Jahren kontrolliert. Bei TR5-Knoten von 0,5 bis unter 1,0 cm empfiehlt das ACR jährliche Kontrollen über 5 Jahre. Erreicht ein Knoten die jeweilige FNA-Schwelle, gilt stattdessen die Empfehlung zur Feinnadelaspiration.
Diese Grenzwerte gehören spezifisch zum ACR-TI-RADS-System. Andere TI-RADS-Systeme verwenden teilweise andere Kategorien und Grössenschwellen.
Verlaufskontrolle und Grössenzunahme
ACR TI-RADS definiert eine relevante Grössenzunahme als Zunahme um mindestens 20 % in mindestens zwei Dimensionen bei einer absoluten Zunahme von mindestens 2 mm oder als Volumenzunahme um mindestens 50 %.
Eine Grössenzunahme verändert die bestehende TR-Kategorie nicht automatisch, denn diese richtet sich nach den sonografischen Merkmalen. Die aktuelle Grösse kann jedoch dazu führen, dass der Knoten innerhalb seiner unveränderten TR-Kategorie eine Schwelle für Verlaufskontrolle oder FNA erreicht.
Erreicht beispielsweise ein bislang kontrollierter TR4-Knoten einen maximalen Durchmesser von 1,5 cm, erfüllt er damit die Grössenschwelle für eine FNA. Entwickelt ein Knoten dagegen neue morphologische Merkmale und steigt dadurch seine TI-RADS-Kategorie, empfiehlt das ACR eine erneute sonografische Kontrolle nach einem Jahr, sofern sich aus der neuen Kategorie und Grösse keine andere Empfehlung ergibt.
Knotenwachstum allein ist kein Malignitätskriterium. Deshalb sollten bei Verlaufskontrollen neben den Dimensionen auch Veränderungen der sonografischen Morphologie berücksichtigt werden.
Mehrere Schilddrüsenknoten
Bei einer multinodulären Schilddrüse sind nicht automatisch die grössten Knoten diagnostisch am relevantesten. ACR TI-RADS orientiert sich an der sonografischen Morphologie und der daraus resultierenden TR-Kategorie.
Das ACR empfiehlt, höchstens vier Knoten, die einer Verlaufskontrolle bedürfen, detailliert zu dokumentieren und zu verfolgen. Erfüllen mehrere Knoten die Kriterien für eine FNA, sollen höchstens zwei Knoten biopsiert werden. Dabei richtet sich die Auswahl nach der höchsten TI-RADS-Kategorie und nicht allein nach der Grösse.
Eine eindeutige Nummerierung und genaue Lokalisation – beispielsweise rechter Schilddrüsenlappen, oberes Drittel – erleichtern die zuverlässige Zuordnung bei späteren Verlaufskontrollen.
Was gehört in den sonografischen Befund?
Ein strukturierter Befund beschreibt zunächst die Schilddrüse insgesamt. Dazu gehören Grösse, Parenchymstruktur und relevante diffuse Veränderungen. Anschliessend werden die für das Management relevanten Knoten eindeutig lokalisiert und in drei Dimensionen vermessen.
Für jeden nach ACR TI-RADS klassifizierten Knoten sollten die fünf Merkmalsgruppen nachvollziehbar dokumentiert werden: Zusammensetzung, Echogenität, Form, Begrenzung und echogene Foci. Daraus ergeben sich Punktzahl und TR-Kategorie. Liegen Voruntersuchungen vor, sollten relevante Veränderungen von Grösse und Morphologie ebenfalls dokumentiert werden.
Die abschliessende Beurteilung nennt die ACR-TI-RADS-Kategorie und die daraus resultierende Empfehlung. Damit bleibt nachvollziehbar, weshalb eine FNA, eine sonografische Verlaufskontrolle oder keine weitere Kontrolle nach ACR TI-RADS empfohlen wird.
Zervikale Lymphknoten separat beurteilen
ACR TI-RADS klassifiziert Schilddrüsenknoten. Die TR-Kategorie ersetzt daher keine systematische Untersuchung der zervikalen Lymphknoten. Zur Schilddrüsensonografie gehört auch die Beurteilung der relevanten zentralen und lateralen zervikalen Lymphknotenstationen.
Suspekte Merkmale wie zystische Anteile, punktförmige echogene Foci beziehungsweise Verkalkungen, eine auffällige Binnenstruktur oder der Verlust der typischen Lymphknotenmorphologie müssen unabhängig von der TI-RADS-Kategorie eines Schilddrüsenknotens berücksichtigt werden. Ein suspekter Lymphknoten kann die weitere diagnostische Strategie wesentlich verändern.
Morphologie ist nicht Schilddrüsenfunktion
ACR TI-RADS beantwortet die Frage, wie suspekt ein Schilddrüsenknoten aufgrund seiner Ultraschallmorphologie erscheint. Das System zeigt dagegen nicht, ob ein Knoten hormonell aktiv beziehungsweise autonom ist.
Gerade im europäischen und deutschsprachigen Kontext ist diese Trennung wichtig. Anamnese, klinischer Befund, Schilddrüsenfunktion und sonografische Risikostratifikation müssen gemeinsam betrachtet werden. Bei erniedrigtem TSH kann eine Schilddrüsenszintigrafie erforderlich sein, um einen hyperfunktionellen beziehungsweise autonomen Knoten zu erkennen. Die aktuelle deutsche S3-Leitlinie sieht bei Hyperthyreose insbesondere bei Knoten ab 1 cm eine Szintigrafie vor; bei einem nachgewiesenen hyperfunktionellen Knoten ist im Regelfall keine weitere Dignitätsabklärung erforderlich.
Auch die European Thyroid Association berücksichtigt die funktionelle Einordnung. Insbesondere in Regionen mit aktuellem oder früherem Jodmangel kann die Szintigrafie bei nodulären Schilddrüsenerkrankungen eine grössere Rolle spielen als in Populationen, für die amerikanische Empfehlungen entwickelt wurden.
ACR TI-RADS und EU-TIRADS
ACR TI-RADS ist nicht das einzige sonografische Risikostratifikationssystem für Schilddrüsenknoten. Die European Thyroid Association (ETA) empfiehlt in Europa bevorzugt EU-TIRADS. Beide Systeme bewerten sonografische Merkmale zur Abschätzung der Malignitätswahrscheinlichkeit, unterscheiden sich jedoch in ihrem Klassifikationsprinzip.
ACR TI-RADS verwendet ein additives Punktesystem: Einzelne Merkmale erhalten Punkte, deren Summe die Kategorie TR1 bis TR5 bestimmt. EU-TIRADS orientiert sich dagegen stärker an sonografischen Mustern und definierten Hochrisikomerkmalen. Daher können sich bei demselben Knoten unterschiedliche Empfehlungen für FNA oder Verlaufskontrolle ergeben.
Die ETA-Leitlinie von 2023 empfiehlt eine FNA bei EU-TIRADS 5 über 10 mm, EU-TIRADS 4 über 15 mm und EU-TIRADS 3 über 20 mm. Diese Schwellenwerte dürfen nicht mit den ACR-TI-RADS-Grenzwerten vermischt werden.
In der täglichen Praxis sollte das verwendete System deshalb im Befund eindeutig benannt und konsequent angewendet werden. Ein Wechsel zwischen den Kriterien verschiedener TI-RADS-Systeme innerhalb derselben Beurteilung ist zu vermeiden.
Grenzen von ACR TI-RADS
ACR TI-RADS standardisiert die sonografische Beschreibung und Risikostratifikation von Schilddrüsenknoten. Dennoch bildet das System nicht jede klinische Situation ab.
Die Malignitätswahrscheinlichkeit hängt nicht ausschliesslich von der Ultraschallmorphologie ab. Klinische Risikofaktoren, Schilddrüsenfunktion, auffällige zervikale Lymphknoten, eine vorausgegangene Bestrahlung, familiäre oder genetische Risikokonstellationen sowie bereits vorliegende zytologische Befunde können das weitere Vorgehen beeinflussen.
Auch die histologische Tumorart lässt sich aus der TI-RADS-Kategorie nicht zuverlässig ableiten. Sonografische Risikostratifikationssysteme wurden vor allem anhand papillärer Schilddrüsenkarzinome entwickelt. Bei anderen Tumorentitäten kann ihre diagnostische Sensitivität geringer sein. Eine niedrige TI-RADS-Kategorie schliesst eine maligne Erkrankung daher nicht vollständig aus.
Bei bereits punktierten Knoten tritt die zytologische Einordnung hinzu. ACR TI-RADS legt für solche Knoten kein vollständiges weiteres Management fest. Deshalb müssen insbesondere der zytologische Befund, beispielsweise nach dem Bethesda-System, die Sonografiemorphologie und der klinische Verlauf gemeinsam beurteilt werden.
Fazit
ACR TI-RADS strukturiert die sonografische Risikostratifikation von Schilddrüsenknoten anhand von fünf Merkmalsgruppen: Zusammensetzung, Echogenität, Form, Begrenzung und echogene Foci. Aus ihrer Bewertung ergibt sich die Kategorie TR1 bis TR5. Erst die Kombination aus TR-Kategorie und Knotengrösse bestimmt, ob das ACR eine Verlaufskontrolle oder Feinnadelaspiration empfiehlt.
TI-RADS beschreibt dabei die sonografische Morphologie, nicht die Schilddrüsenfunktion oder Histologie. Besonders im europäischen und deutschsprachigen Kontext müssen deshalb klinische Informationen, funktionelle Diagnostik und die Beurteilung der zervikalen Lymphknoten in die Gesamtentscheidung einfliessen.
Literatur
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- Tessler FN, Middleton WD, Grant EG. Thyroid Imaging Reporting and Data System (TI-RADS): A User’s Guide. Radiology. 2018;287:29–36. doi:10.1148/radiol.2017171240.
- Middleton WD, Teefey SA, Reading CC, et al. Multiinstitutional Analysis of Thyroid Nodule Risk Stratification Using the American College of Radiology Thyroid Imaging Reporting and Data System. AJR Am J Roentgenol. 2017;208:1331–1341.
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- Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016;26:1–133.
