mRECIST (modified Response Evaluation Criteria in Solid Tumours) dient der bildgebenden Beurteilung des Therapieansprechens beim hepatozellulären Karzinom (HCC). Die Klassifikation berücksichtigt eine Besonderheit des HCC: Unter wirksamer Therapie kann ein Tumor devaskularisieren und nekrotisch werden, ohne sich unmittelbar wesentlich zu verkleinern.
Eine alleinige Messung des gesamten Tumordurchmessers kann das Therapieansprechen deshalb unzureichend abbilden. mRECIST beurteilt bei typischen intrahepatischen HCC-Läsionen stattdessen den arteriell kontrastmittelaufnehmenden Tumoranteil und dessen Veränderung im Verlauf.
Inhaltsverzeichnis
Glossar
- Baseline: Ausgangsuntersuchung vor Beginn der Therapie. Die dabei ermittelten Messwerte dienen als Referenz für die Beurteilung des Therapieansprechens.
- Nadir: Kleinster im bisherigen Therapieverlauf dokumentierter Wert der Summe der gemessenen Target-Läsionen. Er dient als Referenz für die Beurteilung einer Progression.
- Target-Läsionen: Zu Beginn ausgewählte, reproduzierbar messbare Tumorläsionen, deren Messwerte für die quantitative Verlaufsbeurteilung verwendet werden.
- Non-Target-Läsionen: Tumormanifestationen, die nicht als Target-Läsionen vermessen werden. Sie werden im Verlauf qualitativ beurteilt.
- Arterielles Enhancement: Zunahme der Kontrastierung einer Läsion in der arteriellen Phase nach Kontrastmittelgabe. Bei mRECIST dient das intratumorale arterielle Enhancement als bildgebendes Kriterium für vitales HCC-Gewebe.
- Washout: Im Verlauf nach der arteriellen Phase relativ abnehmende Kontrastierung einer Läsion gegenüber dem umgebenden Leberparenchym, sodass die Läsion in der portalvenösen oder späteren Phase relativ hypokontrastiert erscheint.
- Devaskularisation: Abnahme oder Verlust der Blutversorgung eines Tumors, beispielsweise nach lokoregionärer Therapie. Bildgebend zeigt sich dies durch eine Abnahme oder ein Verschwinden des zuvor vorhandenen arteriellen Enhancements.
- Lokoregionäre Therapie: Behandlung, die gezielt am Tumor oder an seiner regionalen Blutversorgung ansetzt, beispielsweise Ablation oder transarterielle Chemoembolisation (TACE).
Grundprinzip von mRECIST
mRECIST übernimmt die grundlegende Systematik von RECIST: Geeignete Läsionen werden als Target-Läsionen ausgewählt und reproduzierbar im Verlauf beurteilt. Das Therapieansprechen wird weiterhin als Complete Response (CR), Partial Response (PR), Stable Disease (SD) oder Progressive Disease (PD) klassifiziert.
Modifiziert wird bei typischen intrahepatischen HCC-Läsionen die Messung selbst. Nicht der Gesamtdurchmesser der Läsion ist entscheidend, sondern der arteriell kontrastmittelaufnehmende Anteil. Nicht kontrastmittelaufnehmende nekrotische Tumoranteile gehen nicht in die Messung ein.
Was gilt bei mRECIST als vitaler Tumor?
Als vitales Tumorgewebe definiert mRECIST bildgebend den Anteil einer HCC-Läsion, der in der arteriellen Phase der kontrastmittelverstärkten CT oder MRT ein intratumorales Enhancement zeigt.
Dabei handelt es sich um ein bildgebendes Surrogat und nicht um einen histologischen Vitalitätsnachweis. Arterielles Enhancement beweist nicht, dass sämtliches kontrastmittelaufnehmendes Gewebe vitaler Tumor ist. Ebenso bedeutet fehlendes Enhancement nicht in jeder Situation eine histologisch vollständige Nekrose. Für die standardisierte mRECIST-Beurteilung dient das arterielle Enhancement dennoch als Kriterium für den vitalen Tumoranteil.
Voraussetzung für eine Messung nach mRECIST ist ein ausreichend eindeutig abgrenzbarer arteriell kontrastmittelaufnehmender Tumoranteil. Bei intrahepatischen Läsionen ohne geeignetes Enhancement sowie bei extrahepatischen Tumormanifestationen kommen grundsätzlich die konventionellen RECIST-Messprinzipien zur Anwendung.
Wie wird der vitale Tumoranteil gemessen?
Gemessen wird der maximale Längsdurchmesser des arteriell kontrastmittelaufnehmenden Tumoranteils. Die Messstrecke soll ausschliesslich kontrastmittelaufnehmendes Tumorgewebe erfassen; grössere dazwischenliegende nicht kontrastmittelaufnehmende Nekroseareale werden nicht einbezogen.
Bei mehreren Target-Läsionen werden die gemessenen Längsdurchmesser addiert. Diese Summe bildet die Grundlage für die quantitative Verlaufsbeurteilung.
mRECIST-Kategorien im Überblick
| Kategorie | Kriterium bei typischen intrahepatischen Target-Läsionen |
|---|---|
| CR Complete Response |
Vollständiges Verschwinden des intratumoralen arteriellen Enhancements in allen Target-Läsionen. |
| PR Partial Response |
Abnahme der Summe der Durchmesser der vitalen Tumoranteile um mindestens 30 % gegenüber der Baseline. |
| SD Stable Disease |
Weder ausreichende Abnahme für PR noch ausreichende Zunahme für PD. |
| PD Progressive Disease |
Zunahme der Summe der Durchmesser der vitalen Tumoranteile um mindestens 20 % gegenüber dem kleinsten im Verlauf dokumentierten Wert (Nadir). In der aktualisierten mRECIST-Systematik wird zusätzlich eine absolute Zunahme der Summe um mindestens 5 mm berücksichtigt. |
Non-Target-Läsionen und neue Läsionen
Bei typischen intrahepatischen Non-Target-Läsionen steht ebenfalls das intratumorale arterielle Enhancement im Vordergrund. Diese Läsionen werden nicht einzeln vermessen, sondern qualitativ beurteilt. Relevant sind das vollständige Verschwinden des Enhancements, persistierendes Enhancement oder eine eindeutige Progression.
Eine Progression von Non-Target-Läsionen muss eindeutig sein. Geringe Veränderungen einzelner Läsionen reichen nicht aus, um allein daraus eine Progressive Disease abzuleiten.
Neu aufgetretene Leberläsionen können eine Progressive Disease (PD) begründen, wenn sie die Kriterien einer neuen HCC-Läsion erfüllen. Ein bei der Verlaufskontrolle erstmals sichtbarer Leberherd ist jedoch nicht automatisch ein neues HCC. Gerade in einer zirrhotisch veränderten Leber können beispielsweise Regeneratknoten, dysplastische Knoten oder fokale Perfusionsveränderungen auftreten beziehungsweise erstmals erkennbar werden. Auch Zysten oder Hämangiome können als fokale Leberbefunde imponieren.
Deshalb muss ein neuer Herd zunächst bildmorphologisch charakterisiert werden. Nach den ursprünglichen mRECIST-Kriterien kann eine neue Läsion als HCC und damit als Zeichen einer Progression gewertet werden, wenn sie mindestens 1 cm gross ist und ein typisches Kontrastmittelverhalten mit arterieller Hypervaskularisation und Washout in der portalvenösen beziehungsweise späteren Kontrastmittelphase zeigt. Bei kleinen oder nicht eindeutig einzuordnenden neuen Läsionen ist eine zusätzliche diagnostische Abklärung beziehungsweise Verlaufskontrolle erforderlich.
Besondere Befunde beim HCC
Eine maligne Pfortaderinvasion lässt sich häufig nicht ausreichend reproduzierbar vermessen und wird deshalb als Non-Target-Tumormanifestation beurteilt.
Aszites und Pleuraergüsse sind bei fortgeschrittener Lebererkrankung häufig und dürfen nicht automatisch als Zeichen einer Tumorprogression gelten. Die ursprüngliche mRECIST-Systematik fordert für die Einstufung eines neu aufgetretenen oder zunehmenden Ergusses als maligne Tumormanifestation einen zytologischen Nachweis.
Auch vergrösserte Lymphknoten im Leberhilus sind bei Leberzirrhose nicht zwangsläufig tumorbedingt. Nach den ursprünglichen mRECIST-Empfehlungen gelten hiläre Lymphknoten ab einer kurzen Achse von mindestens 20 mm als pathologisch. Für Lymphknoten anderer Lokalisationen gelten die RECIST-1.1-Kriterien.
Anforderungen an CT und MRT
Die mRECIST-Beurteilung erfordert eine kontrastmittelverstärkte multiphasische CT oder MRT. Entscheidend für die Messung des vitalen Tumoranteils ist eine technisch ausreichende späte arterielle Phase, in der hypervaskularisiertes HCC-Gewebe gegenüber dem Leberparenchym möglichst deutlich kontrastiert.
In der CT wird die späte arterielle Phase üblicherweise mittels Bolus-Tracking gesteuert. Dabei wird beispielsweise eine Region of Interest (ROI) in der proximalen Aorta abdominalis platziert. Nach Erreichen eines definierten Schwellenwertes, häufig etwa 100–150 HU, erfolgt die Akquisition nach einem zusätzlichen Delay von ungefähr 15–20 Sekunden. Die konkreten Werte hängen vom Scanner, der Kontrastmittelmenge, der Injektionsrate und dem jeweiligen Untersuchungsprotokoll ab. In einer geeigneten späten arteriellen Phase sind die Leberarterien kräftig kontrastiert und die Pfortader enthält bereits Kontrastmittel, während die Lebervenen noch nicht oder nur gering kontrastiert sind.
Auf die arterielle Phase folgt die portalvenöse Phase, typischerweise etwa 60–80 Sekunden nach Beginn der Kontrastmittelinjektion. Sie ermöglicht unter anderem die Beurteilung eines Washouts gegenüber dem stärker kontrastierten Leberparenchym. Eine zusätzliche Spätphase nach etwa 3–5 Minuten kann das Washout und weitere morphologische Merkmale deutlicher darstellen. Nach den ursprünglichen mRECIST-Kriterien ist diese Spätphase hilfreich, aber nicht obligat.
Eine native CT-Serie ist für die mRECIST-Klassifikation nicht grundsätzlich erforderlich, kann jedoch insbesondere nach lokoregionärer Therapie hilfreich sein. Blutprodukte oder eingebrachtes embolisches Material wie Lipiodol nach konventioneller transarterieller Chemoembolisation (TACE) können bereits ohne Kontrastmittel hyperdens erscheinen. Die native Untersuchung erleichtert in solchen Fällen die Unterscheidung zwischen vorbestehender Hyperdensität und tatsächlicher Kontrastmittelaufnahme.
In der MRT sollte vor der Kontrastmittelgabe eine native T1-gewichtete Sequenz vorliegen. Sie dient als Referenz für die kontrastmittelverstärkten T1-gewichteten Sequenzen und ist insbesondere wichtig, wenn Einblutungen oder Koagulationsnekrosen bereits nativ T1-hyperintens sind. Entscheidend ist auch hier der Nachweis eines tatsächlichen arteriellen Enhancements des verbleibenden Tumorgewebes.
Für Verlaufskontrollen sollten möglichst dieselbe Untersuchungsmodalität sowie vergleichbare Akquisitions- und Kontrastmittelprotokolle verwendet werden. Insbesondere ein unterschiedliches Timing der arteriellen Phase kann die Darstellung des Enhancements und damit die mRECIST-Messung beeinflussen.
Radiologischer Befund
Bei Target-Läsionen sollte der Befund die Messwerte des arteriell kontrastmittelaufnehmenden Tumoranteils nachvollziehbar dokumentieren und mit der geeigneten Referenzuntersuchung vergleichen. Zusätzlich sollten relevante Non-Target-Läsionen und neu aufgetretene Tumormanifestationen beschrieben werden.
Eine morphologisch weiterhin sichtbare und grössenstabile Läsion kann bei vollständig verschwundenem intratumoralem arteriellem Enhancement nach mRECIST eine Complete Response darstellen. Persistiert kontrastmittelaufnehmendes Tumorgewebe, richtet sich die Response-Klassifikation nach dessen Veränderung.
Grenzen von mRECIST
Die mRECIST-Klassifikation setzt voraus, dass sich das arterielle Enhancement zuverlässig darstellen und reproduzierbar messen lässt. Atypisch oder gering vaskularisierte HCC-Läsionen sowie unregelmässig konfigurierte Resttumoranteile nach Therapie können die Beurteilung erschweren.
Volumetrische Messungen sowie quantitative Perfusions- und Enhancementanalysen können zusätzliche Informationen liefern, ersetzen jedoch nicht die standardisierte eindimensionale mRECIST-Messung.
Bei fortgeschrittenem HCC unter systemischer Therapie können je nach klinischem oder wissenschaftlichem Kontext sowohl mRECIST als auch RECIST 1.1 relevant sein. Im Befund beziehungsweise Studienprotokoll sollte deshalb eindeutig angegeben werden, nach welchem System das Therapieansprechen beurteilt wurde.
Fazit
mRECIST ermöglicht eine standardisierte Beurteilung des Therapieansprechens beim HCC anhand des arteriell kontrastmittelaufnehmenden Tumoranteils. Damit können Devaskularisation und Nekrose nach Therapie berücksichtigt werden, auch wenn die Gesamtgrösse der Läsion zunächst weitgehend unverändert bleibt.
Literatur
- Lencioni R, Llovet JM. Modified RECIST (mRECIST) assessment for hepatocellular carcinoma. Seminars in Liver Disease. 2010;30:52–60. doi:10.1055/s-0030-1247132.
- Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J, et al. New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version 1.1). European Journal of Cancer. 2009;45:228–247. doi:10.1016/j.ejca.2008.10.026.
- Zamboni GA, Cappello G, Caruso D, et al. ESR Essentials: response assessment criteria in oncologic imaging – practice recommendations by the European Society of Oncologic Imaging. European Radiology. 2025;35:674–683. doi:10.1007/s00330-024-11006-w.
