CAD-RADS 2.0 (Coronary Artery Disease Reporting and Data System) standardisiert die Befundung der Koronar-CT-Angiografie (CCTA). Das System beschreibt nicht nur den maximalen Stenosegrad, sondern berücksichtigt zusätzlich die gesamte koronare Plaquebelastung und definierte Modifier. Damit lässt sich das morphologische Ausmass einer koronaren Atherosklerose differenzierter und reproduzierbarer kommunizieren.
Die 2022 veröffentlichte Version CAD-RADS 2.0 wurde gemeinsam von der Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT), dem American College of Cardiology (ACC), dem American College of Radiology (ACR) und der North American Society for Cardiovascular Imaging (NASCI) entwickelt. Für die radiologische Befundung ist entscheidend, Stenosegrad, Plaquebelastung und zusätzliche Befundmerkmale getrennt zu beurteilen. Die abschliessende CAD-RADS-Angabe verdichtet diese Informationen, ersetzt jedoch nicht die morphologische Beschreibung der Koronararterien.
Inhaltsverzeichnis
- Was beschreibt CAD-RADS 2.0?
- CAD-RADS 0 bis 5: Einteilung nach Stenosegrad
- CAD-RADS 4A und 4B
- Plaquebelastung P1 bis P4
- High-Risk Plaque
- Modifier in CAD-RADS 2.0
- CT-FFR und CT-Perfusion
- Nicht diagnostische Koronarsegmente
- CAD-RADS 2.0 im radiologischen Befund
- Grenzen von CAD-RADS 2.0
- Fazit
- Literatur
Begriffsglossar
Plaquebelastung: Gesamtausmass der atherosklerotischen Plaques in den Koronararterien. CAD-RADS 2.0 berücksichtigt damit nicht nur die stärkste einzelne Stenose, sondern auch, wie ausgedehnt die koronare Atherosklerose insgesamt ist.
Modifier: Standardisierte Zusatzangaben zur CAD-RADS-Kategorie, die besondere Befundkonstellationen kennzeichnen. Dazu gehören beispielsweise nicht diagnostisch beurteilbare Segmente (N), Stents (S), Bypassgefässe (G), High-Risk-Plaque-Merkmale (HRP) und Ergebnisse einer CT-basierten Ischämiebeurteilung (I).
Segment Involvement Score (SIS): Mass für die anatomische Ausdehnung der koronaren Atherosklerose. Gezählt wird, in wie vielen Koronarsegmenten Plaque nachweisbar ist – unabhängig davon, wie stark das Gefässlumen dort eingeengt ist. Ein höherer SIS entspricht einer weiter verbreiteten Plaquebelastung.
Positive Remodeling: Lokale Vergrösserung des äusseren Gefässdurchmessers im Bereich einer atherosklerotischen Plaque gegenüber einem geeigneten Referenzsegment. Dadurch kann eine grössere Plaque vorhanden sein, obwohl das Gefässlumen relativ wenig eingeengt erscheint.
Low-Attenuation Plaque: Nicht verkalkter Plaqueanteil mit sehr niedriger CT-Dichte. Eine ausgeprägt niedrige Dichte innerhalb einer koronaren Plaque zählt zu den CT-morphologischen Merkmalen, die mit einem erhöhten Plaquerisiko assoziiert sind.
Napkin-Ring Sign: CT-morphologisches Plaquemuster mit einem zentralen Bereich niedriger Dichte, der von einem ringförmig dichteren nicht verkalkten Plaqueanteil umgeben ist. Es zählt zu den definierten High-Risk-Plaque-Merkmalen der Koronar-CT-Angiografie.
Spotty Calcification: Kleine, fokale Verkalkungen innerhalb einer überwiegend nicht verkalkten oder gemischten Koronarplaque. Dieses Verkalkungsmuster gehört zu den CT-morphologischen High-Risk-Plaque-Merkmalen.
CT-basierte fraktionelle Flussreserve (CT-FFR): Aus Daten der Koronar-CT-Angiografie berechnete funktionelle Beurteilung des Druckabfalls entlang einer Koronararterie. Sie soll ergänzend zur anatomischen Stenosebeurteilung abschätzen, ob eine Koronarläsion mit einer hämodynamisch relevanten Einschränkung des koronaren Blutflusses verbunden ist.
Myokardiale CT-Perfusion (CTP): CT-Verfahren zur Beurteilung der Kontrastmittelanflutung und damit der Durchblutung des Myokards. Es kann ergänzend zur Koronar-CT-Angiografie Hinweise darauf geben, ob eine Koronarstenose mit einem regionalen Perfusionsdefizit verbunden ist.
Was beschreibt CAD-RADS 2.0?
CAD-RADS wurde entwickelt, um die Ergebnisse der Koronar-CT-Angiografie standardisiert zu beschreiben und die Kommunikation zwischen Radiologie, Kardiologie und weiteren behandelnden Fachdisziplinen zu erleichtern. Die ursprüngliche Version erschien 2016. CAD-RADS 2.0 berücksichtigt zusätzlich zur maximalen Lumeneinengung insbesondere die prognostisch relevante Gesamtbelastung durch koronare Plaques.
Die vollständige Einordnung folgt deshalb mehreren Ebenen. Die CAD-RADS-Kategorie 0 bis 5 beschreibt primär die schwerste nachweisbare Koronarstenose auf Patientenebene. Der Zusatz P1 bis P4 charakterisiert die gesamte Plaquebelastung. Weitere Modifier kennzeichnen besondere Situationen wie nicht vollständig beurteilbare Untersuchungen, Stents, Bypassgefässe, High-Risk-Plaque-Merkmale oder Ergebnisse einer ergänzenden CT-basierten Ischämiediagnostik.
Damit können zwei Patient:innen trotz identischer maximaler Stenose unterschiedliche CAD-RADS-Befunde erhalten, wenn sich beispielsweise ihre gesamte Plaquebelastung unterscheidet.
CAD-RADS 0 bis 5: Einteilung nach Stenosegrad
Die Grundkategorie richtet sich nach der höchstgradigen Koronarstenose. Beurteilt wird die prozentuale Reduktion des Lumendurchmessers gegenüber einem geeigneten Referenzsegment.
| Kategorie | Stenosegrad | Morphologische Einordnung |
|---|---|---|
| CAD-RADS 0 | 0 % | Keine koronare Plaque und keine Stenose |
| CAD-RADS 1 | 1–24 % | Minimale Stenose |
| CAD-RADS 2 | 25–49 % | Leichte Stenose |
| CAD-RADS 3 | 50–69 % | Mittelgradige Stenose |
| CAD-RADS 4A | 70–99 % | Hochgradige Stenose in einem oder zwei Koronargefässen |
| CAD-RADS 4B | 70–99 % bzw. relevante Hauptstammkonstellation | Linker Hauptstamm ≥50 % oder hochgradige Drei-Gefäss-Erkrankung |
| CAD-RADS 5 | 100 % | Totale Koronarokklusion |
Die Kategorie beschreibt zunächst die anatomisch sichtbare Lumeneinengung. Aus dem Stenosegrad allein kann nicht in jedem Fall auf die hämodynamische Relevanz geschlossen werden. Insbesondere bei intermediären Stenosen können funktionelle Zusatzinformationen erforderlich sein.
Ebenso wichtig ist die Abgrenzung von CAD-RADS 0 und CAD-RADS 1: CAD-RADS 0 setzt voraus, dass weder Plaque noch Stenose nachweisbar sind. Eine nicht stenosierende koronare Plaque schliesst CAD-RADS 0 aus.
CAD-RADS 4A und 4B
Die Unterteilung der Kategorie 4 trägt unterschiedlichen anatomischen Konstellationen Rechnung. CAD-RADS 4A bezeichnet eine hochgradige Stenose von 70–99 % in einem oder zwei Koronargefässen.
CAD-RADS 4B kennzeichnet dagegen Konstellationen mit besonderer anatomischer Relevanz: eine Stenose des linken Hauptstamms von mindestens 50 % oder eine Drei-Gefäss-Erkrankung mit hochgradigen Stenosen von 70–99 %.
Diese Unterscheidung zeigt, weshalb die abschliessende CAD-RADS-Kategorie nicht lediglich aus dem höchsten Prozentwert übernommen werden sollte. Auch Lokalisation und Verteilung der Stenosen sind für die korrekte Klassifikation entscheidend.
Plaquebelastung P1 bis P4
Eine wesentliche Erweiterung von CAD-RADS 2.0 ist die systematische Berücksichtigung der gesamten koronaren Plaquebelastung. Hintergrund ist, dass das Ausmass der Atherosklerose prognostische Informationen liefert, die durch die alleinige Angabe der maximalen Stenose nicht vollständig erfasst werden.
Die Plaquebelastung wird zusätzlich zur Stenosekategorie mit P1 bis P4 angegeben:
| Kategorie | Plaquebelastung |
|---|---|
| P1 | Geringe Plaquebelastung |
| P2 | Mässige Plaquebelastung |
| P3 | Schwere Plaquebelastung |
| P4 | Ausgedehnte Plaquebelastung |
Für die Zuordnung können unterschiedliche validierte Verfahren verwendet werden. CAD-RADS 2.0 berücksichtigt unter anderem den Segment Involvement Score (SIS), den visuellen Gesamteindruck der Plaquebelastung sowie – sofern vorhanden – quantitative beziehungsweise semiquantitative Verfahren. Auch der Koronarkalkscore kann in die Beurteilung einbezogen werden.
Die P-Kategorie sollte deshalb nicht als blosse Wiederholung des Stenosegrades verstanden werden. Ein Patient kann beispielsweise nur geringgradige Lumeneinengungen aufweisen, gleichzeitig aber eine über zahlreiche Koronarsegmente verteilte Atherosklerose besitzen. Umgekehrt kann eine fokale höhergradige Stenose bei insgesamt geringerer Plaquebelastung vorliegen.
High-Risk Plaque
Die Koronar-CT-Angiografie ermöglicht neben der Beurteilung des Lumens auch die morphologische Charakterisierung atherosklerotischer Plaques. CAD-RADS 2.0 verwendet den Modifier HRP (High-Risk Plaque), wenn mindestens zwei definierte Hochrisikomerkmale vorliegen.
Zu diesen CT-morphologischen Merkmalen gehören:
- Positive Remodeling,
- Low-Attenuation Plaque,
- Napkin-Ring Sign,
- Spotty Calcification.
Diese Merkmale beschreiben die Plaquemorphologie. Der Begriff High-Risk Plaque bedeutet nicht, dass aus der CT-Morphologie allein ein unmittelbar bevorstehendes akutes Koronarsyndrom vorhergesagt werden kann. Ebenso ist die CT-morphologische Charakterisierung nicht mit einer histologischen Diagnose einer sogenannten vulnerablen Plaque gleichzusetzen.
Die Angabe HRP ergänzt deshalb Stenosegrad und Plaquebelastung, ersetzt diese jedoch nicht.
Modifier in CAD-RADS 2.0
Zusätzliche Modifier ermöglichen es, wichtige Informationen in die standardisierte CAD-RADS-Bezeichnung aufzunehmen.
| Modifier | Bedeutung |
|---|---|
| N | Nicht diagnostisch beurteilbare Koronarsegmente |
| S | Koronarstent vorhanden |
| G | Koronarbypass vorhanden |
| HRP | High-Risk-Plaque-Merkmale |
| I | Ergebnis einer CT-basierten Ischämiebeurteilung |
Die Modifier werden mit der eigentlichen Stenose- und Plaquekategorie kombiniert. Dadurch kann eine kompakte abschliessende Bezeichnung mehrere unterschiedliche Ebenen des Befundes transportieren.
CT-FFR und CT-Perfusion
CAD-RADS 2.0 berücksichtigt funktionelle Informationen, sofern diese im Rahmen der Untersuchung verfügbar sind. Dazu gehören die CT-basierte fraktionelle Flussreserve (CT-FFR) und die myokardiale CT-Perfusion (CTP).
Diese Verfahren beantworten eine andere Frage als die rein anatomische Koronar-CT-Angiografie. Während die Koronar-CT-Angiografie Lokalisation und Ausmass einer Koronarstenose zeigt, soll die funktionelle Untersuchung beurteilen, ob eine Läsion mit einer relevanten Einschränkung der myokardialen Perfusion beziehungsweise des koronaren Druckverhältnisses verbunden ist.
Das Ergebnis wird über den Ischämie-Modifier dokumentiert. CAD-RADS 2.0 unterscheidet dabei I+ für einen Befund mit Hinweis auf Ischämie, I− für einen negativen funktionellen Befund und I± für grenzwertige beziehungsweise nicht eindeutig einzuordnende Ergebnisse entsprechend den Kriterien des jeweiligen Verfahrens.
Die anatomische Stenosekategorie bleibt dabei bestehen. Eine funktionelle Zusatzuntersuchung verändert also nicht nachträglich den morphologisch bestimmten Stenosegrad, sondern ergänzt ihn um eine weitere diagnostische Information.
Nicht diagnostische Koronarsegmente
Bewegungsartefakte, ausgeprägte Verkalkungen, kleine Gefässkaliber oder andere technische Einschränkungen können dazu führen, dass einzelne Koronarsegmente nicht zuverlässig beurteilt werden können. CAD-RADS verwendet hierfür den Modifier N.
Die Konsequenz hängt davon ab, ob trotz der nicht beurteilbaren Segmente eine relevante koronare Erkrankung sicher kategorisiert werden kann. Eine Untersuchung mit einem nicht diagnostischen Segment darf nicht automatisch wie eine vollständig unauffällige Untersuchung behandelt werden.
Für den radiologischen Befund ist deshalb wichtig, welches Segment nicht diagnostisch beurteilt werden konnte und warum. Der Modifier N ersetzt die Beschreibung der technischen Einschränkung nicht.
CAD-RADS 2.0 im radiologischen Befund
CAD-RADS sollte am Ende einer strukturierten Beurteilung stehen. Die Klassifikation ersetzt nicht die systematische Analyse der einzelnen Koronararterien.
Ein praktikabler Befundungsablauf umfasst:
- Untersuchungsqualität prüfen: Sind alle klinisch relevanten Koronarsegmente diagnostisch beurteilbar?
- Koronaranatomie erfassen: Verlauf, Dominanztyp und relevante anatomische Varianten dokumentieren.
- Plaques lokalisieren und charakterisieren: verkalkte, nicht verkalkte und gemischte Plaquekomponenten beschreiben.
- Stenosen quantifizieren: den maximalen Stenosegrad jedes relevanten Segments bestimmen.
- Maximale Stenosekategorie festlegen: CAD-RADS 0 bis 5 beziehungsweise 4A oder 4B zuordnen.
- Gesamte Plaquebelastung beurteilen: P1 bis P4 ergänzen.
- Modifier prüfen: N, S, G, HRP und gegebenenfalls Ischämie-Modifier berücksichtigen.
- Gesamtbefund formulieren: morphologische Befunde und CAD-RADS-Klassifikation nachvollziehbar zusammenführen.
Die abschliessende Beurteilung sollte beispielsweise nicht lediglich aus „CAD-RADS 3/P2“ bestehen. Für die klinische Kommunikation sind insbesondere betroffenes Gefäss, Lokalisation, Stenosegrad und Plaqueverteilung relevant. Die CAD-RADS-Angabe fasst diese Befunde anschliessend standardisiert zusammen.
Grenzen von CAD-RADS 2.0
CAD-RADS standardisiert die Befundkommunikation, kann aber die Grenzen der Koronar-CT-Angiografie nicht aufheben. Bewegungsartefakte, ausgeprägte Koronarkalzifikationen, Stents oder sehr kleine Gefässe können die morphologische Beurteilung einschränken.
Auch die visuelle Quantifizierung einer Stenose unterliegt einer gewissen Interobserver-Variabilität. Insbesondere bei stark verkalkten Plaques kann das sogenannte Blooming zu einer Überschätzung der Lumeneinengung beitragen.
Darüber hinaus beschreibt CAD-RADS primär die CT-morphologisch erfassbare koronare Atherosklerose. Eine anatomische Stenose ist nicht mit dem Nachweis einer myokardialen Ischämie gleichzusetzen. Umgekehrt schliesst das Fehlen einer relevanten epikardialen Stenose andere Ursachen einer Myokardischämie oder Angina nicht aus.
Die CAD-RADS-Kategorie sollte deshalb immer zusammen mit dem vollständigen CT-Befund und im jeweiligen klinischen Kontext interpretiert werden. Empfehlungen für weitere Diagnostik oder Therapie hängen nicht allein von einer Zahl oder einem Modifier ab.
Fazit
CAD-RADS 2.0 verbindet den maximalen Koronarstenosegrad mit der gesamten Plaquebelastung und definierten Zusatzinformationen. Damit bildet das System die in der Koronar-CT-Angiografie sichtbare Atherosklerose differenzierter ab als eine alleinige Angabe des höchsten Stenosegrades.
Für die radiologische Praxis bleiben drei Ebenen entscheidend: Stenose, Plaquebelastung und Modifier. Sie sollten systematisch beurteilt und anschliessend in einer nachvollziehbaren Gesamtbeurteilung zusammengeführt werden. CAD-RADS strukturiert den Befund – die präzise morphologische Beschreibung der Koronararterien bleibt seine Grundlage.
Literatur
- Cury RC, Leipsic J, Abbara S, et al. CAD-RADS™ 2.0 – 2022 Coronary Artery Disease-Reporting and Data System: An Expert Consensus Document of the Society of Cardiovascular Computed Tomography, the American College of Cardiology, the American College of Radiology, and the North America Society of Cardiovascular Imaging. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2022;16:536–557. doi:10.1016/j.jcct.2022.07.002.
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- Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024.
- Williams MC, Moss AJ, Dweck M, et al. Coronary artery plaque characteristics associated with adverse outcomes in the SCOT-HEART study. J Am Coll Cardiol. 2019;73:291–301.
