BI-RADS und ACR gehören zu den wichtigsten Standards der Brustbildgebung. Die im deutschsprachigen radiologischen Alltag häufig als ACR-Dichte bezeichnete Klassifikation beschreibt die mammografische Brustzusammensetzung anhand des Anteils und der Verteilung des fibroglandulären Gewebes. Sie ist insbesondere deshalb relevant, weil dichtes Brustgewebe mammografische Befunde maskieren und damit die Beurteilbarkeit einschränken kann. Das Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) dient dagegen der standardisierten Beschreibung und Dignitätseinschätzung bildgebender Befunde.
Das aktuelle BI-RADS v2025 umfasst Mammografie, Ultraschall, Magnetresonanztomografie (MRT) und kontrastverstärkte Mammografie (Contrast-Enhanced Mammography, CEM). Die einzelnen Modalitäten verwenden teilweise unterschiedliche Deskriptoren, münden aber in ein gemeinsames System von BI-RADS-Assessment-Kategorien. Für die radiologische Praxis ist deshalb entscheidend, Brustzusammensetzung, bildmorphologische Beschreibung und abschliessende BI-RADS-Bewertung voneinander zu unterscheiden.
Inhaltsverzeichnis
- BI-RADS und ACR: zwei unterschiedliche Informationen
- ACR-Brustdichte: Kategorien a bis d
- Warum die ACR-Dichte für die Mammografie wichtig ist
- BI-RADS 0 bis 6 im Überblick
- BI-RADS 3 und 4: Verlaufskontrolle, weitere Bildgebung oder Biopsie?
- BI-RADS in der Mammografie
- BI-RADS in der Mamma-Sonografie
- BI-RADS in der Mamma-MRT
- Kontrastverstärkte Mammografie
- Modalitäten zusammenführen
- BI-RADS im strukturierten radiologischen Befund
- Grenzen der Klassifikation
- Fazit
- Literatur
BI-RADS und ACR: zwei unterschiedliche Informationen
Die im deutschsprachigen radiologischen Alltag häufig als ACR-Dichte bezeichnete Klassifikation beschreibt die mammografische Brustzusammensetzung anhand des Anteils und der Verteilung des fibroglandulären Gewebes. Sie ist insbesondere deshalb relevant, weil dichtes Brustgewebe mammografische Befunde maskieren und damit die Beurteilbarkeit einschränken kann. Das Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) dient dagegen der standardisierten Beschreibung und Dignitätseinschätzung bildgebender Befunde.
ACR-Brustdichte: Kategorien a bis d
Die im deutschsprachigen radiologischen Alltag als ACR-Dichte bezeichnete mammografische Brustdichte beschreibt die Zusammensetzung der Brust aus Fettgewebe und fibroglandulärem Gewebe. Sie ist Bestandteil des BI-RADS-Systems und wird aktuell in die vier Kategorien a bis d eingeteilt:
| Kategorie | Beschreibung | Bedeutung für die Mammografie |
|---|---|---|
| a | Nahezu vollständig fettreich | Geringe Maskierung durch fibroglanduläres Gewebe |
| b | Verstreute Bereiche fibroglandulärer Dichte | Lokale Überlagerungen können Befunde maskieren |
| c | Heterogen dicht | Dichtes Gewebe kann kleine Läsionen verdecken |
| d | Extrem dicht | Die Sensitivität der Mammografie ist deutlich eingeschränkt |
Die Kategorien sollten nicht als exakte prozentuale Messung des fibroglandulären Gewebeanteils verstanden werden. Die früher verwendeten prozentualen Grenzwerte wurden zugunsten einer stärker auf das Maskierungspotenzial des dichten Gewebes ausgerichteten Beurteilung verlassen.
Warum die ACR-Dichte für die Mammografie wichtig ist
Die ACR-Dichte gibt einen wichtigen Hinweis auf die Beurteilbarkeit der Mammografie. In der konventionellen Mammografie achten wir insbesondere auf umschriebene Parenchymläsionen, Asymmetrien, Architekturstörungen und suspekte Mikroverkalkungen.
Bei hoher Dichte des Mammaparenchyms können insbesondere Parenchymläsionen, Asymmetrien und Architekturstörungen durch Überlagerung mit fibroglandulärem Gewebe schlechter abgrenzbar oder vollständig maskiert sein. Dadurch ist die Sensitivität der Mammografie bei hoher ACR-Dichte eingeschränkt.
Mikroverkalkungen sind von diesem Maskierungseffekt deutlich weniger betroffen: Aufgrund ihrer hohen Röntgendichte bleiben sie auch bei dichtem Mammaparenchym häufig gut erkennbar. Eine hohe ACR-Dichte beeinträchtigt ihre Detektion daher in der Regel weniger als die Erkennbarkeit nicht verkalkter Läsionen und Architekturstörungen.
Unabhängig von der eingeschränkten mammografischen Beurteilbarkeit ist eine hohe Brustdichte zudem mit einem erhöhten Brustkrebsrisiko assoziiert. Maskierungseffekt und erhöhtes Brustkrebsrisiko sind zwei voneinander zu unterscheidende Aspekte der hohen Brustdichte.
BI-RADS 0 bis 6 im Überblick
Die BI-RADS-Kategorien dienen der standardisierten Einordnung der Brustbildgebung und insbesondere der Dignitätseinschätzung nachgewiesener Auffälligkeiten. Sie reichen von einem unauffälligen oder eindeutig benignen Befund über Befunde unterschiedlicher Malignitätswahrscheinlichkeit bis zum bereits histologisch gesicherten Malignom. Mit den einzelnen Kategorien sind Empfehlungen für das weitere diagnostische beziehungsweise therapeutische Vorgehen verbunden.
| Kategorie | Bewertung | Grundsätzliche Konsequenz |
|---|---|---|
| BI-RADS 0 | Beurteilung unvollständig | Weitere Bildgebung und/oder Voraufnahmen erforderlich |
| BI-RADS 1 | Negativ | Keine pathologische bildgebende Auffälligkeit |
| BI-RADS 2 | Benigne | Gutartiger Befund |
| BI-RADS 3 | Wahrscheinlich benigne | Bildgebende Verlaufskontrolle in kurzem Intervall |
| BI-RADS 4 | Suspekt | Gewebegewinnung sollte erwogen beziehungsweise empfohlen werden |
| BI-RADS 5 | Hochgradig malignitätsverdächtig | Histologische Sicherung und angemessenes weiteres Vorgehen |
| BI-RADS 6 | Histologisch gesichertes Malignom | Kategorie für ein bereits durch Biopsie bestätigtes Malignom |
BI-RADS 1 und BI-RADS 2 unterscheiden sich somit nicht primär hinsichtlich des weiteren Vorgehens, sondern hinsichtlich des Bildbefundes: Bei BI-RADS 1 liegt kein relevanter pathologischer Befund vor, während BI-RADS 2 einen eindeutig benignen Befund beschreibt.
BI-RADS 3 und 4: Verlaufskontrolle, weitere Bildgebung oder Biopsie?
Die praktisch wichtige Grenze liegt zwischen BI-RADS 3 und BI-RADS 4. Bei einem BI-RADS-3-Befund ist unter definierten Voraussetzungen eine bildgebende Verlaufskontrolle vertretbar. Eine als BI-RADS 4 eingestufte Auffälligkeit ist dagegen nicht mehr ausreichend sicher für eine reine Verlaufskontrolle; grundsätzlich ist eine histologische Abklärung angezeigt.
Die Unterteilung in BI-RADS 4A, 4B und 4C beschreibt die unterschiedliche Malignitätswahrscheinlichkeit innerhalb dieser Gruppe. Sie kann für die weitere diagnostische Planung relevant sein, entscheidet aber nicht allein darüber, welche zusätzliche Bildgebung erforderlich ist.
- BI-RADS 4A: >2 bis ≤10 % Malignitätswahrscheinlichkeit
- BI-RADS 4B: >10 bis ≤50 % Malignitätswahrscheinlichkeit
- BI-RADS 4C: >50 bis <95 % Malignitätswahrscheinlichkeit
Ob vor oder ergänzend zur Biopsie eine Mamma-MRT sinnvoll ist, hängt von der konkreten Befundkonstellation ab. Eine wichtige Rolle spielt dabei die ACR-Dichte: Bei hoher Dichte des Mammaparenchyms können zusätzliche Läsionen mammografisch maskiert sein. Bestehen Zweifel an der Ausdehnung einer suspekten Veränderung oder können weitere ipsilaterale beziehungsweise kontralaterale Läsionen mit Mammografie und Sonografie nicht ausreichend sicher ausgeschlossen werden, kann die Mamma-MRT zusätzliche Informationen liefern.
Bei einer gut beurteilbaren, überwiegend fettreichen Brust und einer eindeutig lokalisierten suspekten Läsion kann dagegen die direkte bildgesteuerte Biopsie der nächste sinnvolle Schritt sein. Eine zusätzliche Mamma-MRT ist in dieser Situation nicht allein aufgrund der BI-RADS-4-Kategorie erforderlich.
Bei hoher Wahrscheinlichkeit eines Malignoms beziehungsweise nach gesicherter Diagnose kann die Mamma-MRT zusätzlich zur Beurteilung der lokalen Tumorausdehnung sowie zum Nachweis weiterer ipsilateraler oder kontralateraler Läsionen eingesetzt werden, wenn diese Informationen für die Therapieplanung relevant sind. Zusätzliche in der MRT nachgewiesene suspekte Läsionen sollten gezielt abgeklärt werden, bevor allein aufgrund des MRT-Befundes das operative Vorgehen wesentlich verändert wird.
BI-RADS in der Mammografie
In der Mammografie beginnt die strukturierte Befundung mit der Beurteilung der technischen Qualität, dem Vergleich mit Voruntersuchungen und der mammografischen Brustdichte. Anschliessend werden relevante Befunde mit standardisierten Deskriptoren beschrieben.
Zu den zentralen Befundgruppen gehören Raumforderungen, Verkalkungen, Asymmetrien und Architekturstörungen. Bei einer Raumforderung werden unter anderem Form, Begrenzung und Dichte beurteilt. Bei Verkalkungen sind Morphologie und Verteilung entscheidend. Eine Architekturstörung beschreibt eine Verzerrung der normalen Parenchymarchitektur ohne eindeutig abgrenzbare Raumforderung.
Die BI-RADS-Kategorie ergibt sich nicht aus einem einzelnen Deskriptor. Entscheidend ist die Gesamtkonstellation aus Morphologie, Verteilung, zeitlicher Entwicklung, Vergleich mit Voraufnahmen und gegebenenfalls ergänzender Bildgebung.
BI-RADS in der Mamma-Sonografie
Die Mamma-Sonografie besitzt ein eigenes BI-RADS-Lexikon. Bei fokalen Läsionen werden insbesondere Form, Orientierung, Begrenzung, Echogenität beziehungsweise Echomuster, dorsale Schallphänomene und begleitende Veränderungen beurteilt.
Ein ovaler, parallel zur Haut orientierter und scharf begrenzter Herd besitzt eine andere bildmorphologische Konstellation als eine irreguläre, nicht parallel orientierte Läsion mit nicht umschriebener Begrenzung. Einzelne Merkmale sind jedoch nicht mit einer histologischen Diagnose gleichzusetzen.
BI-RADS v2025 berücksichtigt zudem aktualisierte Deskriptoren für die sonografische Elastizitätsbeurteilung. Die Elastografie liefert zusätzliche Informationen über Gewebeeigenschaften, ersetzt aber nicht die morphologische Gesamtbeurteilung.
BI-RADS in der Mamma-MRT
Die kontrastmittelgestützte Mamma-MRT beurteilt Läsionen anhand von Morphologie und Kontrastmittelverhalten. Das BI-RADS-Lexikon unterscheidet insbesondere zwischen Mass und Non-Mass Enhancement (NME).
Bei einer kontrastmittelaufnehmenden Raumforderung werden unter anderem Form, Begrenzung und internes Enhancement beschrieben. Beim Non-Mass Enhancement sind insbesondere Verteilung und internes Enhancement-Muster relevant.
Ergänzend kann die zeitliche Kontrastmitteldynamik beurteilt werden. Die frühe Enhancement-Phase und das Verhalten in der verzögerten Phase – beispielsweise persistierend, Plateau oder Washout – liefern zusätzliche Informationen. Die kinetische Kurve darf jedoch nicht isoliert von der Morphologie bewertet werden.
BI-RADS v2025 enthält darüber hinaus aktualisierte Deskriptoren für Brustimplantate. Bei Patientinnen mit Implantaten gehören deren Lage und morphologische Auffälligkeiten deshalb ebenfalls zur strukturierten MRT-Beurteilung.
Kontrastverstärkte Mammografie (CEM)
Die kontrastverstärkte Mammografie (Contrast-Enhanced Mammography, CEM) erweitert die konventionelle Mammografie um Informationen zur Kontrastmittelanreicherung im Brustgewebe. Nach intravenöser Gabe eines jodhaltigen Kontrastmittels werden Aufnahmen mit unterschiedlicher Röntgenenergie angefertigt. Aus diesen entstehen neben den konventionell anmutenden Mammografiebildern rekombinierte Aufnahmen, auf denen kontrastmittelaufnehmende Areale hervorgehoben werden.
Damit verbindet die CEM zwei unterschiedliche Informationen: Die Mammografie zeigt insbesondere Parenchymveränderungen, Architekturstörungen und Mikroverkalkungen, während die kontrastverstärkten Aufnahmen zusätzlich Areale mit vermehrter Kontrastmittelanreicherung sichtbar machen können. Das Grundprinzip der Kontrastmittelanreicherung weist Parallelen zur Mamma-MRT auf, ohne dass beide Verfahren technisch oder diagnostisch gleichgesetzt werden können.
Die CEM kann bei ausgewählten diagnostischen Fragestellungen eingesetzt werden, beispielsweise zur weiteren Abklärung unklarer Befunde oder zur Beurteilung der Ausdehnung eines bekannten Mammakarzinoms. Sie kann auch eine Alternative zur kontrastverstärkten Mamma-MRT darstellen, wenn diese aufgrund einer MRT-Kontraindikation oder aus anderen patientenbezogenen Gründen nicht durchgeführt werden kann.
Wie bei der Mamma-MRT ist eine Kontrastmittelanreicherung allein kein Malignitätsnachweis. Entscheidend sind Morphologie, Verteilung und Gesamtkonstellation der Auffälligkeit. BI-RADS v2025 berücksichtigt die CEM deshalb erstmals mit einem eigenen standardisierten Lexikon und ermöglicht damit auch für dieses Verfahren eine strukturierte Beschreibung und BI-RADS-Kategorisierung.
Modalitäten zusammenführen
Ein wesentlicher Vorteil von BI-RADS ist die gemeinsame diagnostische Sprache über verschiedene Modalitäten hinweg. Derselbe Befund kann mammografisch, sonografisch und in der MRT unterschiedlich erscheinen und mit unterschiedlichen Deskriptoren beschrieben werden.
Die Befunde müssen deshalb anatomisch miteinander korreliert werden. Eine mammografische Raumforderung und ein sonografischer Herd dürfen beispielsweise nur dann als derselbe Befund betrachtet werden, wenn Lokalisation und übrige Merkmale eine entsprechende Zuordnung erlauben.
Die abschliessende Bewertung sollte die klinisch relevante Gesamtkonstellation widerspiegeln. Ein unauffälliger Befund in einer Modalität hebt einen suspekten, plausibel korrespondierenden Befund einer anderen Modalität nicht automatisch auf.
BI-RADS im strukturierten radiologischen Befund
Unabhängig von der Modalität sollte die Befundung einer nachvollziehbaren Struktur folgen:
- Indikation und klinische Angaben erfassen.
- Voruntersuchungen vergleichen, sofern verfügbar und relevant.
- Untersuchungstechnik und Bildqualität beurteilen.
- Bei Mammografie die Brustdichte angeben.
- Relevante Befunde lokalisieren und mit den modalitätsspezifischen BI-RADS-Deskriptoren beschreiben.
- Befunde verschiedener Modalitäten korrelieren.
- Abschliessende BI-RADS-Kategorie vergeben.
- Eine zur Kategorie und zum klinischen Kontext passende Empfehlung formulieren.
Eine reine Angabe wie „BI-RADS 4“ ist für einen hochwertigen radiologischen Befund nicht ausreichend. Die Kategorie sollte das Ergebnis einer zuvor nachvollziehbar beschriebenen Bildmorphologie sein.
Grenzen der Klassifikation
BI-RADS standardisiert Terminologie, Befundstruktur und Assessment, beseitigt aber nicht die diagnostischen Grenzen der einzelnen bildgebenden Verfahren. Insbesondere hohe Brustdichte, Überlagerungen, sehr kleine Läsionen, postoperative Veränderungen und technische Einschränkungen können die Beurteilung erschweren.
Auch zwischen erfahrenen Befundenden besteht bei einzelnen Deskriptoren und Assessment-Kategorien eine gewisse Variabilität. BI-RADS ist deshalb kein mathematischer Algorithmus, bei dem eine bestimmte Kombination einzelner Merkmale zwangsläufig zu einer einzigen Kategorie führt.
Die BI-RADS-Kategorie beschreibt die bildgebende Einordnung. Sie ersetzt weder die histologische Diagnose noch die klinische Risikobeurteilung. Ebenso sollte aus einem einzelnen morphologischen Merkmal keine Ätiologie abgeleitet werden, die durch die Bildgebung allein nicht belegt ist.
Fazit
BI-RADS schafft eine gemeinsame Sprache für die Brustbildgebung, während die mammografische Brustdichte eine zusätzliche Information über die Zusammensetzung des Brustgewebes und die mögliche Maskierung von Befunden liefert. Beide Angaben beantworten unterschiedliche, für die Mammadiagnostik wichtige Fragen.
Für die praktische Befundung bleibt die Reihenfolge entscheidend: zunächst die Bildmorphologie mit den für Mammografie, Ultraschall, MRT beziehungsweise CEM vorgesehenen Deskriptoren erfassen, die Befunde modalitätsübergreifend korrelieren und erst danach die abschliessende BI-RADS-Kategorie vergeben.
Literatur
- Newell MS, Destounis SV, Leung JWT, DeMartini WB, Lee CH, Eby PR. ACR BI-RADS® v2025 Manual. Reston, VA: American College of Radiology; 2025.
- Destounis SV, Friedewald SM, Grimm LJ, Poplack SP, Sung JS. Mammography. In: ACR BI-RADS® v2025 Manual. Reston, VA: American College of Radiology; 2025.
- Leung JWT, Baker JA, Hooley R, Loving VA, Rapelyea JA. Ultrasound. In: ACR BI-RADS® v2025 Manual. Reston, VA: American College of Radiology; 2025.
- DeMartini WB, Strigel RM, Pinker K, Rahbar H, Wang LC. Magnetic Resonance Imaging. In: ACR BI-RADS® v2025 Manual. Reston, VA: American College of Radiology; 2025.
- Lee CH, Phillips J, Sung JS, Lewin JM, Newell MS. Contrast Enhanced Mammography. In: ACR BI-RADS® v2025 Manual. Reston, VA: American College of Radiology; 2025.
