Achillessehnenruptur im Ultraschall: Systematische Befundung
Bei einer akuten Achillessehnenruptur liefert der Ultraschall weit mehr als die einfache Bestätigung einer Sehnenunterbrechung. Er ermöglicht die genaue Lokalisation der Ruptur, die Beurteilung der Sehnenenden und vor allem die dynamische Messung der Diastase in unterschiedlichen Fusspositionen. Damit kann die Sonografie wichtige Informationen für die weitere klinische Beurteilung liefern.
Die Diagnose einer kompletten akuten Achillessehnenruptur ist häufig bereits klinisch möglich. Bestehen jedoch Zweifel an Ausmass oder Lokalisation der Verletzung oder werden zusätzliche Informationen für die Therapieplanung benötigt, ist der hochauflösende Ultraschall besonders geeignet. Entscheidend sind eine standardisierte Untersuchung und ein Befund, der die klinisch relevanten Informationen nachvollziehbar dokumentiert.
Achillessehnenruptur: Klinik und Bildgebung
Die Achillessehne ist die kräftigste Sehne des menschlichen Körpers. Akute Rupturen treten häufig bei sportlicher Belastung auf und betreffen typischerweise den Sehnenabschnitt einige Zentimeter proximal der kalkaneären Insertion.
Klinisch können ein plötzliches Trauma, eine tastbare Kontinuitätsunterbrechung und ein pathologischer Thompson-Test bereits eine hohe diagnostische Sicherheit ermöglichen. Die Bildgebung ergänzt die klinische Untersuchung insbesondere dann, wenn Lokalisation, Ausmass oder Adaptation der Sehnenenden genauer beurteilt werden sollen.
Warum Ultraschall?
Die oberflächliche Lage der Achillessehne bietet optimale Voraussetzungen für eine hochauflösende sonografische Untersuchung. Die normale fibrilläre Sehnenstruktur lässt sich im Längsschnitt ebenso wie die kompakte Sehnenmorphologie im Querschnitt detailliert darstellen.
Der wesentliche Vorteil gegenüber einer rein statischen Bildgebung liegt in der dynamischen Untersuchung. Während der Untersuchung kann unmittelbar beobachtet werden, wie sich die rupturierten Sehnenenden bei Veränderung der Fussposition annähern oder voneinander entfernen.
Darüber hinaus ist der Ultraschall schnell verfügbar, strahlenfrei und ermöglicht bei Bedarf einen direkten Seitenvergleich.
Wie sollte die Achillessehne untersucht werden?
Die Untersuchung erfolgt in der Regel in Bauchlage mit frei beweglichem Fuss. Die gesamte Achillessehne sollte von der kalkaneären Insertion bis zum muskulotendinösen Übergang systematisch in Längs- und Querschnitten untersucht werden.
Eine hochfrequente Linearsonde ermöglicht die detaillierte Darstellung der oberflächlich gelegenen Sehnenfasern. Dabei muss auf eine möglichst senkrechte Schallkopfposition geachtet werden, da die Achillessehne besonders anfällig für Anisotropieartefakte ist.
Nach Darstellung der Ruptur sollte die Fussposition gezielt verändert werden. Die Position des Fusses beziehungsweise das Ausmass der Plantarflexion muss bei Messungen der Sehnendiastase dokumentiert werden, da sich der Abstand zwischen den Sehnenenden abhängig von der Fussstellung erheblich verändern kann.
Komplette oder partielle Ruptur?
Bei einer kompletten Achillessehnenruptur ist die fibrilläre Sehnenkontinuität vollständig unterbrochen. Zwischen den Sehnenenden kann sich ein echoarmer oder komplexer Defekt mit Blut, Ödem und Hämatom darstellen.
Die Sehnenstümpfe können verdickt, retrahiert und inhomogen erscheinen. Entscheidend ist, die tatsächlichen Sehnenenden sicher von umgebendem Hämatom und erhaltenem Paratenon abzugrenzen.
Partielle Rupturen sind schwieriger zu diagnostizieren. Dabei bleibt ein Teil der Sehnenfasern erhalten, während andere Faseranteile unterbrochen sind. Insbesondere bei vorbestehender Tendinopathie kann die Abgrenzung zwischen degenerativer Strukturveränderung und partieller Ruptur anspruchsvoll sein.
Rupturhöhe exakt dokumentieren
Die Lokalisation sollte nicht lediglich mit Begriffen wie „proximal“ oder „mid-portion“ beschrieben werden. Für eine reproduzierbare Befundung empfiehlt sich die Messung des Abstandes der Ruptur von der kalkaneären Insertion.
Zusätzlich sollte angegeben werden, ob die Ruptur die freie Sehne, den muskulotendinösen Übergang oder unmittelbar die kalkaneäre Insertion betrifft.
Insertionale Verletzungen erfordern besondere Aufmerksamkeit, da knöcherne Avulsionen oder zusätzliche Veränderungen am Kalkaneus vorliegen können.
Diastase der Sehnenenden: Fussposition ist entscheidend
Die Messung des Abstandes zwischen den rupturierten Sehnenenden gehört zu den wichtigsten sonografischen Zusatzinformationen. Dabei reicht die Angabe eines einzelnen Millimeterwertes ohne Dokumentation der Fussposition nicht aus.
Die Diastase verändert sich erheblich mit dem Grad der Plantarflexion. Bei zunehmender Plantarflexion nähern sich die Sehnenenden typischerweise an. Deshalb sollten Messung und Fussposition gemeinsam dokumentiert werden.
In der Literatur werden Messungen beispielsweise in Neutralstellung sowie bei unterschiedlichen Graden der Plantarflexion beschrieben. Ein international einheitliches Messprotokoll und allgemein gültige Grenzwerte für die Therapieentscheidung bestehen jedoch bislang nicht.
Dynamische Adaptation der Sehnenenden
Neben der reinen Abstandsmessung sollte beobachtet werden, wie sich die Sehnenstümpfe unter Plantarflexion verhalten. Nähern sie sich an? Kommt es zu einem Kontakt oder sogar zu einer Überlappung? Bleibt trotz Plantarflexion eine relevante Diastase bestehen?
Diese dynamische Information kann für die orthopädische beziehungsweise traumatologische Beurteilung relevant sein. Allerdings sollte eine scheinbar gute Adaptation bei maximaler Spitzfussstellung nicht isoliert interpretiert werden.
Gerade deshalb ist eine standardisierte Dokumentation der jeweiligen Fussstellung wichtig. Ohne diese Information sind Verlaufskontrollen und der Vergleich zwischen verschiedenen Untersuchungen nur eingeschränkt möglich.
Sehnenqualität und vorbestehende Tendinopathie
Neben der Ruptur selbst sollte auch die verbleibende Sehne beurteilt werden. Eine verdickte, inhomogene Sehne mit Verlust der normalen fibrillären Echotextur kann auf eine vorbestehende Tendinopathie hinweisen.
Allerdings lässt sich aus der Form der Sehnenenden allein nicht zuverlässig auf den Verletzungsmechanismus schliessen. Die bisher gelegentlich verwendete Unterscheidung zwischen „glatten traumatischen“ und „fransigen degenerativen“ Sehnenenden ist für eine belastbare diagnostische Aussage zu vereinfachend.
Im Befund sollte deshalb besser die tatsächliche Morphologie beschrieben und eine erkennbare Tendinopathie separat dokumentiert werden.
Welche Begleitbefunde sollten gesucht werden?
Eine Achillessehnenruptur ist häufig von einem Hämatom und Veränderungen des umgebenden Weichteilgewebes begleitet. Die Untersuchung sollte sich dennoch nicht auf die Rupturstelle beschränken.
- Hämatom beziehungsweise Flüssigkeit im Rupturbereich
- Veränderungen des Paratenons
- vorbestehende Tendinopathie
- insertionale Verkalkungen oder Enthesiopathie
- retrocalcaneare Bursitis
- knöcherne Avulsion an der kalkaneären Insertion
- Veränderungen am muskulotendinösen Übergang
Die Dopplersonografie kann ergänzend eine Hypervaskularisation darstellen. Diese ist jedoch unspezifisch und muss im Zusammenhang mit Trauma, Heilungsphase und möglichen degenerativen Veränderungen interpretiert werden.
Wichtige sonografische Befundfallen
Eine der wichtigsten Fehlerquellen ist die Anisotropie. Bereits eine geringe Abweichung des Schallwinkels kann eine intakte Sehne fokal echoarm erscheinen lassen und dadurch eine Läsion vortäuschen.
Umgekehrt können Hämatom, Ödem und erhaltenes Paratenon die tatsächliche Rupturstelle teilweise überlagern. Besonders bei partiellen oder proximalen Rupturen kann die Interpretation dadurch erschwert werden.
Die Sehne sollte deshalb konsequent in zwei Ebenen untersucht werden. Dynamische Untersuchung, sorgfältige Schallkopfführung und gegebenenfalls der Vergleich mit der Gegenseite helfen, Fehlinterpretationen zu vermeiden.
Wann ist ein MRI sinnvoll?
Bei einer klinisch und sonografisch eindeutigen akuten kompletten Achillessehnenruptur ist ein zusätzliches MRI in der Regel nicht erforderlich.
Seine Stärke liegt bei komplexen oder unklaren Befunden. Dazu gehören insbesondere fragliche partielle Rupturen, chronische Rupturen, ausgeprägte vorbestehende Tendinopathien und postoperative Fragestellungen. Auch bei Diskrepanz zwischen Klinik und Ultraschall kann ein MRI zusätzliche Informationen liefern.
Ultraschall und MRI sind damit keine konkurrierenden Verfahren. Vielmehr ergänzen sie sich abhängig von der konkreten klinischen Fragestellung.
Was gehört in den Ultraschallbefund?
Ein strukturierter Befund sollte die für die weitere klinische Beurteilung relevanten Informationen knapp und reproduzierbar zusammenfassen:
- komplette oder partielle Ruptur
- Rupturhöhe beziehungsweise Abstand von der kalkaneären Insertion
- Diastase der Sehnenenden in definierter Fussposition
- Adaptation der Sehnenenden unter Plantarflexion
- Morphologie und Qualität der verbleibenden Sehne
- Hinweise auf vorbestehende Tendinopathie
- Hämatom und weitere Begleitbefunde
- Beurteilung von Insertion und muskulotendinösem Übergang
Eine standardisierte Vorgehensweise erleichtert nicht nur die Befundung, sondern auch die Kommunikation mit Orthopädie, Traumatologie und Physiotherapie.
Befund-Checkliste Achillessehne
Für die praktische Anwendung steht auf radiologie24 zusätzlich eine strukturierte Ultraschall-Befund-Checkliste der Achillessehne zur Verfügung. Sie kann als Orientierung für eine systematische Untersuchung und Befunddokumentation verwendet werden.
Fazit
Der Ultraschall ist ein besonders geeignetes bildgebendes Verfahren zur Charakterisierung einer akuten Achillessehnenruptur. Sein grösster Vorteil liegt in der Kombination aus hochauflösender morphologischer Darstellung und dynamischer Untersuchung.
Für einen klinisch hilfreichen Befund reicht die Diagnose „Achillessehnenruptur“ allein nicht aus. Rupturhöhe, Ausmass, Diastase und insbesondere das Verhalten der Sehnenenden bei definierter Fussposition sollten nachvollziehbar dokumentiert werden.
Gleichzeitig müssen die Grenzen der Methode berücksichtigt werden. Vor allem partielle und proximale Läsionen können diagnostisch anspruchsvoll sein. Bei unklaren, chronischen oder komplexen Befunden kann das MRI die sonografische Untersuchung gezielt ergänzen.
Literatur
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