Lipödem im Ultraschall: Befunde und Differenzialdiagnosen

Das Lipödem ist primär eine klinische Diagnose. Die Sonografie kann die Diagnosestellung ergänzen, sollte jedoch nicht als bildgebender Beweis für ein Lipödem verstanden werden. Ihr besonderer Wert liegt in der Beurteilung von Haut und Subkutis sowie in der Erkennung wichtiger Differenzialdiagnosen und Begleiterkrankungen.

Gerade bei Patientinnen mit einer disproportionalen Umfangsvermehrung der Beine stellt sich häufig die Frage, ob ein Lipödem, eine Adipositas, eine Lipohypertrophie, ein Lymphödem oder eine venöse Erkrankung vorliegt. Hier kann eine strukturierte Ultraschalluntersuchung wichtige Zusatzinformationen liefern und insbesondere vaskuläre Ursachen einer Beinschwellung abklären.

Lipödem ist eine klinische Diagnose

Das Lipödem ist eine chronische Erkrankung des subkutanen Fettgewebes, die nahezu ausschliesslich Frauen betrifft. Charakteristisch ist eine symmetrische und disproportionale Vermehrung des Unterhautfettgewebes, vor allem an den unteren Extremitäten und teilweise auch an den Armen.

Typische klinische Merkmale sind Druck- und Berührungsschmerzen, ein Schweregefühl der betroffenen Extremitäten sowie eine erhöhte Neigung zu Hämatomen. An den Beinen endet die disproportionale Fettgewebsvermehrung typischerweise im Bereich der Knöchel, während die Füsse ausgespart bleiben.

Entscheidend ist jedoch: Es gibt derzeit kein einzelnes sonografisches Merkmal, mit dem ein Lipödem zuverlässig diagnostiziert werden kann. Die aktuelle S2k-Leitlinie warnt ausdrücklich davor, aus dem B-Bild allein Rückschlüsse auf die Ursache einer subkutanen Schwellung beziehungsweise eines Ödems zu ziehen.

Welche Rolle spielt der Ultraschall beim Lipödem?

Die Sonografie ermöglicht eine hochauflösende Darstellung von Haut, Subkutis, Faszien und oberflächlichen Weichteilen. Dabei kann insbesondere die Dicke des subkutanen Fettgewebes an standardisierten anatomischen Positionen dokumentiert werden.

Studien zeigen bei Patientinnen mit Lipödem eine vermehrte Dicke der Subkutis. Allerdings überschneiden sich die Befunde mit Adipositas und Lipohypertrophie. Auch für Echogenität, Gewebestruktur und Kompressibilität existieren bislang keine allgemein akzeptierten sonografischen Grenzwerte.

Der Ultraschall ist deshalb als ergänzendes Untersuchungsverfahren zu verstehen und nicht als Ersatz für Anamnese und klinische Untersuchung.

Subkutanes Fettgewebe beurteilen

Bei der Untersuchung sollte die Dicke der Subkutis an definierten und reproduzierbaren Messpunkten bestimmt werden. Dabei empfiehlt sich die Messung von der Haut beziehungsweise dermalen Grenze bis zur tiefen Faszie.

Eine Untersuchung aus dem Jahr 2021 zeigte bei klinisch diagnostiziertem Lipödem signifikante Unterschiede der Gewebedicke insbesondere am ventralen Oberschenkel, prätibial, am lateralen Unterschenkel und oberhalb des medialen Malleolus. Daraus wurden sonografische Schwellenwerte abgeleitet. Diese Ergebnisse sind interessant, haben sich bislang jedoch nicht als allgemein verbindliche diagnostische Kriterien etabliert.

Die aktuelle Evidenz spricht daher eher für eine quantitative und reproduzierbare Dokumentation als für die Diagnose eines Lipödems anhand eines bestimmten Ultraschallmusters.

Gibt es ein typisches sonografisches Muster?

In älteren Beschreibungen werden beim Lipödem teilweise eine verdickte Subkutis, Veränderungen der Echogenität oder eine netzartige Binnenstruktur des Fettgewebes beschrieben. Diese Zeichen sind jedoch nicht ausreichend spezifisch.

Insbesondere die Vorstellung, ein Lipödem lasse sich anhand echoreicher Septen oder eines charakteristischen B-Bild-Musters sicher erkennen, ist nach heutigem Kenntnisstand nicht haltbar.

Auch eine verdickte Subkutis allein beweist kein Lipödem. Sie kann ebenso bei Adipositas oder anderen Formen einer Fettgewebsvermehrung auftreten.

Abgrenzung zum Lymphödem

Eine wichtige Differenzialdiagnose ist das Lymphödem. Im Gegensatz zum reinen Lipödem können beim Lymphödem Flüssigkeitseinlagerungen, eine Verdickung der Haut und Veränderungen der Echogenität auftreten.

Hochauflösende Ultraschalluntersuchungen zeigten beim Lymphödem insbesondere eine vermehrte Hautdicke und eine reduzierte dermale Echogenität. Diese Veränderungen waren bei Patientinnen mit Lipödem deutlich weniger ausgeprägt beziehungsweise nicht nachweisbar.

Das Fehlen sonografischer Ödemzeichen kann deshalb die klinische Einordnung unterstützen. Es beweist für sich allein jedoch ebenfalls kein Lipödem.

Abgrenzung zu Adipositas und Lipohypertrophie

Die Unterscheidung zwischen Lipödem, Adipositas und Lipohypertrophie ist sonografisch wesentlich schwieriger. Alle drei Zustände können mit einer ausgeprägten Vermehrung des subkutanen Fettgewebes einhergehen.

Für die Diagnose bleiben deshalb Verteilungsmuster und klinische Symptomatik entscheidend. Schmerzen, Druckempfindlichkeit und Hämatomneigung sprechen im entsprechenden klinischen Kontext für ein Lipödem, während eine schmerzlose disproportionale Fettvermehrung eher mit einer Lipohypertrophie vereinbar sein kann.

Der Ultraschall sollte hier nicht den Anspruch erheben, eine klinisch nicht eindeutige Situation allein anhand der Gewebemorphologie zu lösen.

Venöse Erkrankungen gezielt ausschliessen

Ein besonders wichtiger Einsatzbereich ist die Duplexsonografie des Venensystems. Venöse Erkrankungen können Schwellungen, Schweregefühl und Beschwerden der unteren Extremitäten verursachen und gleichzeitig mit einem Lipödem koexistieren.

Bei entsprechender klinischer Fragestellung sollten deshalb das tiefe und oberflächliche Venensystem untersucht und insbesondere eine chronisch-venöse Insuffizienz, postthrombotische Veränderungen oder eine akute Venenthrombose ausgeschlossen werden.

Die aktuelle S2k-Leitlinie sieht genau hier eine wesentliche Bedeutung der Duplexsonografie: in der Erkennung vaskulärer Differenzialdiagnosen und Komorbiditäten.

Was sollte im Ultraschallbefund beschrieben werden?

Ein sinnvoller Ultraschallbefund sollte nicht lediglich die Aussage „sonografischer Befund eines Lipödems“ enthalten. Besser ist eine strukturierte Beschreibung der tatsächlich nachweisbaren morphologischen und vaskulären Befunde.

• Untersuchungsregion: genaue Angabe der untersuchten Abschnitte von Ober- und Unterschenkel beziehungsweise der oberen Extremität.
• Verteilung: symmetrische oder asymmetrische Veränderungen und gegebenenfalls Seitenunterschiede.
• Haut: Dicke und sonografische Struktur, insbesondere Hinweise auf ein zusätzliches Ödem.
• Subkutis: Dicke des subkutanen Fettgewebes an definierten Messpunkten.
• Gewebestruktur: Homogenität beziehungsweise erkennbare strukturelle Veränderungen der Subkutis.
• Flüssigkeit: Nachweis oder Fehlen interstitieller Flüssigkeit beziehungsweise sonografischer Ödemzeichen.
• Faszien und Muskulatur: Abgrenzbarkeit und erkennbare Begleitveränderungen.
• Venensystem: bei entsprechender Fragestellung Komprimierbarkeit, Thromboseausschluss und duplexsonografische Beurteilung einer venösen Insuffizienz.
• Begleitbefunde: beispielsweise Varikosis, postthrombotische Veränderungen, Zysten oder andere Weichteilveränderungen.

Bei Verlaufskontrollen ist eine standardisierte Untersuchung besonders wichtig. Messpunkte, Körperposition und Untersuchungstechnik sollten möglichst identisch gewählt werden, damit Veränderungen tatsächlich vergleichbar sind.

Technische Durchführung

Für die Darstellung der oberflächlichen Gewebeschichten eignet sich ein hochfrequenter Linear-Schallkopf. Die Frequenz sollte an die Dicke der Subkutis und die jeweilige Untersuchungsregion angepasst werden.

Zu hoher Druck mit dem Schallkopf sollte vermieden werden, da dadurch die Dicke der Subkutis verändert und Flüssigkeit aus oberflächlichen Gewebeschichten verdrängt werden kann. Dies beeinträchtigt insbesondere quantitative Messungen.

Bei Dickenmessungen sollten standardisierte anatomische Messpunkte verwendet und die Untersuchungsbedingungen dokumentiert werden. Ein bilateraler Vergleich kann bei asymmetrischen Befunden hilfreich sein, ersetzt jedoch nicht die klinische Beurteilung der charakteristischen symmetrischen Fettverteilung.

Ultraschallbefund richtig formulieren

Da derzeit keine ausreichend validierten spezifischen sonografischen Kriterien für das Lipödem existieren, sollte auch die Befundsprache entsprechend zurückhaltend sein.

Eine Formulierung wie „sonografisch gesichertes Lipödem“ ist problematisch. Sinnvoller ist beispielsweise die Beschreibung einer symmetrisch vermehrten Subkutis ohne sonografische Hinweise auf ein relevantes interstitielles Ödem und ohne Nachweis einer vaskulären Ursache der Beschwerden. Die abschliessende Einordnung erfolgt im klinischen Kontext.

Fazit

Die Sonografie kann ein Lipödem nicht allein diagnostizieren. Sie ist jedoch eine wertvolle Ergänzung der klinischen Untersuchung und ermöglicht die objektive Dokumentation von Haut und subkutanem Fettgewebe.

Besonders wichtig ist ihre Rolle bei der Differenzialdiagnostik. Sonografische Ödemzeichen können auf ein zusätzliches oder alternatives Lymphödem hinweisen, während die Duplexsonografie venöse Ursachen und Begleiterkrankungen erkennen kann.

Für Radiolog:innen ist deshalb weniger die Suche nach einem vermeintlich typischen „Lipödem-Muster“ entscheidend als eine standardisierte und nachvollziehbare Beschreibung der tatsächlich vorhandenen Befunde.

Literatur

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