Das Lipödem im Ultraschall ist keine eigenständige sonografische Diagnose: Weder eine verdickte Subkutis noch ein bestimmtes Echomuster können die Erkrankung zuverlässig nachweisen. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Die Sonografie kann jedoch Haut, Unterhautfettgewebe und mögliche Flüssigkeitseinlagerungen beurteilen und damit die differenzialdiagnostische Abklärung unterstützen.
Bei disproportionaler Umfangsvermehrung der Extremitäten ist insbesondere zwischen Lipödem, Lipohypertrophie, Adipositas, Lymphödem und venösen Erkrankungen zu unterscheiden. Der praktische Wert der Untersuchung liegt darin, die sichtbare Morphologie nachvollziehbar zu dokumentieren und bei entsprechender Fragestellung vaskuläre Ursachen oder Begleiterkrankungen duplexsonografisch zu erfassen.
Inhaltsverzeichnis
Klinische Einordnung und diagnostische Grenzen
Das Lipödem ist eine chronische, schmerzhafte Erkrankung mit disproportionaler Vermehrung des subkutanen Fettgewebes, überwiegend an den Beinen, teilweise auch an den Armen. Es betrifft nahezu ausschliesslich Frauen. Für die klinische Beurteilung sind die Verteilung des Fettgewebes und die Beschwerden wesentlich; eine reine Umfangsvermehrung genügt nicht. Häufig bestehen Druck- und Berührungsschmerzen sowie ein Schweregefühl. Die Füsse sind typischerweise ausgespart, was bei der klinischen Abgrenzung zu anderen Schwellungsursachen hilfreich sein kann.
Die S2k-Leitlinie Lipödem (2024) hält ausdrücklich fest, dass die Diagnose klinisch zu stellen ist. Apparative Verfahren können Differenzialdiagnosen abklären, aber ein Lipödem nicht beweisen. Insbesondere darf aus dem B-Bild eines subkutanen Ödems nicht auf dessen Ursache geschlossen werden. Ein unauffälliger Ultraschall schliesst ein klinisch bestehendes Lipödem ebenso wenig aus wie eine verdickte Subkutis die Diagnose bestätigt.
Untersuchungstechnik und Messstrategie
Für die Beurteilung von Haut und oberflächlicher Subkutis wird ein hochfrequenter Linearschallkopf verwendet. Bei ausgeprägter Fettgewebsdicke muss die Frequenz gegebenenfalls reduziert werden, um die tiefe Faszie sicher darzustellen. Eine grosszügige Gelauflage und möglichst geringer Schallkopfdruck verhindern, dass die oberflächlichen Schichten während der Messung komprimiert werden.
Die Dicke der Subkutis wird zwischen der tiefen Begrenzung der Dermis und der oberflächlichen Begrenzung der Muskelfaszie gemessen. Dabei müssen Messort, Seite, Körperposition und Untersuchungsbedingungen dokumentiert werden. Sinnvoll sind reproduzierbare anatomische Messpunkte, beispielsweise am Ober- und Unterschenkel, die bei Verlaufskontrollen wiedergefunden werden können. Unterschiedliche Schallkopfdrücke, Messorte und Körperpositionen schränken die Vergleichbarkeit erheblich ein.
Die Untersuchung sollte die klinische Fragestellung beantworten: Geht es um die Dokumentation einer Fettgewebsvermehrung, um Hinweise auf eine zusätzliche Flüssigkeitseinlagerung oder um den Ausschluss einer venösen Erkrankung? Eine vollständige venöse Duplexuntersuchung ist nicht automatisch Bestandteil jeder Weichteilsonografie.
Was zeigt die B-Bild-Sonografie?
Subkutisdicke und Fettgewebsstruktur
Im B-Bild lässt sich die Dicke des subkutanen Fettgewebes messen und seine Binnenstruktur beschreiben. Eine vermehrte Subkutisdicke ist bei klinisch diagnostiziertem Lipödem möglich, aber unspezifisch. Sie findet sich auch bei Adipositas und schmerzloser Lipohypertrophie. Unterschiede der Echogenität oder Kompressibilität wurden in einzelnen Studien untersucht; ausreichend validierte Grenzwerte zur Diagnosesicherung existieren jedoch nicht.
Amato und Mitarbeitende untersuchten 2021 standardisierte Haut- und Subkutismessungen bei 89 Frauen und schlugen diagnostische Schwellenwerte vor. Die Ergebnisse zeigen das Potenzial quantitativer Messungen, begründen aber keinen allgemein akzeptierten Ultraschalltest für das Lipödem. Entscheidend sind die eingeschränkte Übertragbarkeit der Messwerte und die Überlappung mit anderen Formen der Fettgewebsvermehrung.
Hautveränderungen und interstitielle Flüssigkeit
Bei einer Flüssigkeitseinlagerung können im subkutanen Gewebe echoarme oder echofreie, zwischen Fettläppchen verlaufende Spalträume sichtbar werden. Je nach Ausprägung treten zusätzlich eine verdickte Dermis und Veränderungen ihrer Echogenität auf. Diese Morphologie spricht für eine Ödemkomponente, erlaubt jedoch keine sichere ätiologische Zuordnung. Das Fehlen solcher Zeichen beweist weder ein Lipödem noch schliesst es ein frühes oder gering ausgeprägtes Lymphödem aus.
Die hochauflösende Hautsonografie kann bei ausgeprägten lymphatischen Veränderungen hilfreich sein: Naouri und Mitarbeitende beschrieben 2010 bei Patientinnen und Patienten mit Lymphödem eine grössere Hautdicke und verminderte dermale Echogenität. Die kleine Untersuchungsgruppe und die spezielle hochfrequente Technik begrenzen allerdings die Übertragbarkeit auf die allgemeine Weichteilsonografie.
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Differenzialdiagnosen im Ultraschall
| Fragestellung | Möglicher sonografischer Befund | Diagnostische Grenze |
|---|---|---|
| Lipödem | Vermehrte Subkutisdicke möglich; kein verlässliches spezifisches Muster | Keine sonografische Bestätigung oder Ausschlussdiagnose |
| Lipohypertrophie | Vermehrtes subkutanes Fettgewebe | Abgrenzung zum Lipödem vor allem anhand der klinischen Schmerzsymptomatik |
| Adipositas | Vermehrtes subkutanes Fettgewebe, häufig generalisiert | Überlappung mit Lipödem; klinisches Verteilungsmuster berücksichtigen |
| Lymphödem | Je nach Stadium Hautverdickung, verminderte dermale Echogenität, Flüssigkeitsspalten und Gewebeumbau | Frühe Stadien können unauffällig sein; Sonografie allein klärt die Ursache nicht |
| Venöse Erkrankung | Duplexsonografisch beispielsweise Reflux, postthrombotische Veränderungen oder Thrombose | Gezielte venöse Untersuchung und klinische Einordnung erforderlich |
Eine besonders wichtige Unterscheidung betrifft Lipödem und Lipohypertrophie: Beide können morphologisch nahezu gleich erscheinen. Eine schmerzlose disproportionale Fettvermehrung ist klinisch anders zu bewerten als eine vergleichbare Verteilung mit charakteristischer Schmerzsymptomatik. Die Sonografie kann diese Unterscheidung nicht ersetzen.
Auch kombinierte Erkrankungen sind möglich. Bei klinisch vermutetem Lipödem können gleichzeitig Adipositas, venöse Insuffizienz oder ein Lymphödem vorliegen. Sonografische Ödemzeichen sollten daher nicht vorschnell dem Lipödem selbst zugeschrieben werden.
Wann ist eine Duplexsonografie sinnvoll?
Die Duplexsonografie hat bei Verdacht auf Lipödem vor allem einen differenzialdiagnostischen Stellenwert. Bei Beinschwellung, Varikosis, Hautveränderungen oder anderen klinischen Hinweisen auf eine venöse Erkrankung kann sie Reflux und postthrombotische Veränderungen untersuchen. Bei Verdacht auf eine tiefe Venenthrombose ist eine gezielte Kompressions- und Duplexsonografie nach dem entsprechenden diagnostischen Vorgehen erforderlich.
Die Untersuchung muss sich an der klinischen Fragestellung orientieren: Der Ausschluss einer akuten Thrombose und die Abklärung einer chronisch-venösen Insuffizienz sind unterschiedliche Untersuchungsaufträge. Ein unauffälliger venöser Befund belegt kein Lipödem; er macht lediglich die untersuchten vaskulären Ursachen weniger wahrscheinlich. Bei entsprechender Indikation können auch andere bildgebende Verfahren erforderlich sein.
Strukturierte Befundung
Ein aussagekräftiger Bericht trennt die beobachtete Morphologie von ihrer klinischen Interpretation. Statt «sonografisch gesichertes Lipödem» sollte dokumentiert werden, welche Gewebeschichten untersucht wurden und welche Veränderungen tatsächlich vorliegen.
- Untersuchungsumfang: untersuchte Regionen, Seiten und gegebenenfalls ergänzende venöse Duplexuntersuchung.
- Haut und Subkutis: Hautdicke und -struktur, Subkutisdicke an bezeichneten Messpunkten, Seitenvergleich.
- Gewebemorphologie: Homogenität, fokale Veränderungen, erkennbare Flüssigkeitsspalten oder andere Ödemzeichen.
- Weitere Weichteile: Faszien, oberflächliche Raumforderungen oder andere relevante Zufallsbefunde.
- Venöser Befund: nur bei tatsächlich durchgeführter Untersuchung; Fragestellung, untersuchte Abschnitte und wesentliche Befunde angeben.
Eine mögliche zusammenfassende Formulierung bei entsprechendem Untersuchungsbefund lautet: «Beidseits vermehrte Dicke des subkutanen Fettgewebes an den untersuchten Messpunkten. Keine ausgeprägten sonografischen Zeichen einer interstitiellen Flüssigkeitseinlagerung. Die Veränderungen sind unspezifisch; eine Diagnose des Lipödems ist sonografisch nicht möglich und erfordert die klinische Beurteilung.» Ein negativer Befund darf nur für die tatsächlich untersuchten Strukturen und Regionen formuliert werden.
Fazit
Die entscheidende Frage beim Lipödem im Ultraschall ist nicht, ob ein vermeintlich typisches Fettgewebsmuster vorliegt, sondern welche morphologischen Befunde und möglichen Begleiterkrankungen objektiv nachweisbar sind. Die B-Bild-Sonografie kann Haut und Subkutis dokumentieren sowie Hinweise auf zusätzliche Flüssigkeitseinlagerungen liefern; die Duplexsonografie klärt bei entsprechender Indikation venöse Differenzialdiagnosen. Die Diagnose des Lipödems bleibt klinisch.
Literatur
- Deutsche Gesellschaft für Phlebologie und Lymphologie und weitere Fachgesellschaften. S2k-Leitlinie Lipödem. AWMF-Registernummer 037-012. Version 5.0, 22. Januar 2024.
- Amato ACM, Saucedo DZ, Santos KDS, Benitti DA. Ultrasound criteria for lipedema diagnosis. Phlebology. 2021;36(8):651–658. doi:10.1177/02683555211002340.
- Naouri M, Samimi M, Atlan M, et al. High-resolution cutaneous ultrasonography to differentiate lipoedema from lymphoedema. Br J Dermatol. 2010;163(2):296–301. doi:10.1111/j.1365-2133.2010.09810.x.
