Eine Prostata-MRT ohne Kontrastmittel könnte künftig eine grössere Rolle bei der Früherkennung des Prostatakarzinoms spielen. Die im Juni 2026 veröffentlichten internationalen PRISM-Konsensempfehlungen unterstützen hierfür eine verkürzte biparametrische Magnetresonanztomographie (bpMRT), die ausschliesslich T2-gewichtete und diffusionsgewichtete Sequenzen verwendet. Die reine Akquisitionszeit soll maximal 15 Minuten betragen.
Für die radiologische Praxis ist insbesondere die Abgrenzung zwischen einer MRT im Rahmen eines Screeningprogramms und der diagnostischen Untersuchung bei konkretem Karzinomverdacht entscheidend. Beide Untersuchungen verfolgen unterschiedliche Ziele und unterliegen nicht zwangsläufig denselben Anforderungen. Die neuen Empfehlungen eröffnen Möglichkeiten zur Vereinfachung der Prostata-MRT, ersetzen jedoch nicht die bestehenden diagnostischen Standards.
Inhaltsverzeichnis
- Was empfehlen die PRISM-Leitlinien 2026?
- Untersuchungsprotokoll der biparametrischen MRT
- Bildinterpretation und zweistufige Befundung
- Screening-MRT und diagnostische Prostata-MRT
- Welchen diagnostischen Nutzen hat Kontrastmittel?
- Diagnostische Aussagekraft und Grenzen
- Konsequenzen für die radiologische Praxis
- Fazit
- Literatur
Glossar – wichtige Fachbegriffe
- Biparametrische MRT (bpMRT): Prostata-MRT mit T2-gewichteten und diffusionsgewichteten Sequenzen einschliesslich ADC-Karten, ohne intravenöse Kontrastmittelgabe.
- Multiparametrische MRT (mpMRT): Prostata-MRT, die T2-gewichtete und diffusionsgewichtete Aufnahmen mit einer dynamischen kontrastmittelverstärkten Untersuchung kombiniert.
- T2-gewichtete Bildgebung (T2w): MRT-Sequenz zur morphologischen Darstellung der Prostata. Sie ermöglicht insbesondere die Beurteilung der zonalen Anatomie, der Gewebestruktur und fokaler Signalveränderungen.
- Diffusionsgewichtete Bildgebung (DWI): MRT-Technik, die die Beweglichkeit von Wassermolekülen im Gewebe erfasst. Zellreiche Tumoren können eine eingeschränkte Diffusion und dadurch eine erhöhte Signalintensität auf stark diffusionsgewichteten Bildern zeigen.
- Apparent Diffusion Coefficient (ADC): Rechnerisch ermittelter scheinbarer Diffusionskoeffizient. Eine eingeschränkte Diffusion führt typischerweise zu niedrigen ADC-Werten und erscheint auf ADC-Karten signalarm.
- b-Wert: Mass für die Stärke der Diffusionsgewichtung einer MRT-Sequenz, angegeben in s/mm². Hohe b-Werte unterdrücken das Signal frei diffundierenden Wassers stärker und können dadurch Läsionen mit eingeschränkter Diffusion hervorheben.
- Dynamische kontrastmittelverstärkte MRT (DCE-MRT): Wiederholte MRT-Aufnahmen während und nach intravenöser Gadoliniumgabe. Sie dienen der Beurteilung des zeitlichen Kontrastmittelanreicherungsverhaltens und können zusätzliche Hinweise auf die Gewebeperfusion liefern.
- PI-RADS (Prostate Imaging Reporting and Data System): Standardisiertes System zur Beurteilung und Klassifikation verdächtiger Prostataveränderungen in der MRT. Die Kategorien 1 bis 5 beschreiben die zunehmende Wahrscheinlichkeit eines klinisch signifikanten Prostatakarzinoms.
- PRISM (Prostate Imaging Standards for Screening MRI): Internationale Konsensempfehlungen von 2026 zur Standardisierung der Prostata-MRT im Rahmen der Früherkennung. Sie umfassen unter anderem Untersuchungsprotokolle, Bildinterpretation und Qualitätssicherung.
- Stage-gated Reporting: Zweistufiges Auswertungsverfahren der PRISM-Empfehlungen. Zunächst werden axiale T2-gewichtete und hoch-b-wertige Diffusionsbilder auf korrespondierende fokale Auffälligkeiten geprüft. Bei entsprechendem Befund erfolgt eine erweiterte Analyse der übrigen akquirierten Sequenzen.
Was empfehlen die PRISM-Leitlinien 2026?
Die Prostate Imaging Standards for Screening Magnetic Resonance Imaging (PRISM) wurden am 11. Juni 2026 in JAMA Oncology veröffentlicht. Es handelt sich um internationale Konsensempfehlungen zur standardisierten Durchführung, Interpretation und Qualitätssicherung der Prostata-MRT im Rahmen zukünftiger Screeningprogramme.
Grundlage bildeten eine systematische Literaturauswertung und Metaanalyse von sechs Studien mit insgesamt 1’919 Teilnehmern, darunter 1’426 Männer mit einer primären Screening-MRT. Anschliessend bewertete ein internationales Expertengremium aus 11 Radiologen, acht Urologen und zwei Pathologen insgesamt 323 Konsensaussagen. Bei 235 Aussagen wurde Übereinstimmung erzielt.
Die Empfehlungen unterstützen eine kontrastmittelfreie biparametrische MRT mit einer maximalen Akquisitionszeit von 15 Minuten. Vorgesehen ist sie für Männer mit einer geschätzten Lebenserwartung von mehr als zehn Jahren, überwiegend im Alter zwischen 50 und 70 Jahren. Für schwarze Männer wird aufgrund des erhöhten populationsbezogenen Erkrankungsrisikos ein möglicher Beginn ab 45 Jahren genannt.
Vor der MRT soll eine Bestimmung des prostataspezifischen Antigens (PSA) erfolgen. Auf einen einheitlichen PSA-Grenzwert als Voraussetzung für die Untersuchung konnte sich das Expertengremium allerdings nicht verständigen. Auch die Intervalle wiederholter Screeninguntersuchungen sollen individuell anhand klinischer Risikofaktoren, PSA-Werten und vorausgegangener MRT-Befunde festgelegt werden.
PRISM ist keine Empfehlung zur Einführung eines allgemeinen MRT-Screenings. Das Konsenspapier definiert vielmehr technische und diagnostische Standards für den Fall, dass eine MRT im Rahmen strukturierter Früherkennungsprogramme eingesetzt wird.
Untersuchungsprotokoll der biparametrischen MRT
Die biparametrische Prostata-MRT kombiniert die morphologische Darstellung der Prostata mit der diffusionsgewichteten Bildgebung. Die dynamische kontrastmittelverstärkte Untersuchung (DCE-MRT) entfällt. Im PRISM-Screeningprotokoll wird auch auf zusätzliche T1-gewichtete Sequenzen verzichtet.
Die wesentlichen Untersuchungsbestandteile sind:
- T2-gewichtete Bildgebung: Axiale Sequenz und mindestens eine zusätzliche orthogonale Ebene zur Darstellung der zonalen Anatomie, der Prostatakontur und fokaler Strukturveränderungen.
- Diffusionsgewichtete Bildgebung (DWI): Axiale Sequenzen mit unterschiedlichen Diffusionsgewichtungen einschliesslich hoher b-Werte zur Detektion fokaler Diffusionsrestriktionen.
- ADC-Karten: Quantitative beziehungsweise semiquantitative Darstellung der scheinbaren Diffusionskoeffizienten zur Beurteilung korrespondierender Signalabsenkungen.
Die hohen b-Werte verbessern den Läsionskontrast gegenüber dem umgebenden Prostatagewebe. PRISM-orientierte Protokolle verwenden b-Werte von mindestens 1’400 s/mm², wobei abhängig von der Feldstärke höhere Werte angestrebt werden können. Die diagnostische Verwertbarkeit hängt jedoch wesentlich vom Signal-Rausch-Verhältnis und der geometrischen Bildqualität ab.
Eine Untersuchung mit 1,5 oder 3 Tesla ist grundsätzlich möglich. Entscheidend ist nicht allein die Magnetfeldstärke, sondern die reproduzierbare Qualität insbesondere der DWI- und ADC-Bilder. Suszeptibilitätsartefakte durch rektale Luft, Bewegungsartefakte oder ausgeprägte geometrische Verzerrungen können die Aussagekraft einer ansonsten formal vollständigen Untersuchung erheblich einschränken.
Die Zeitvorgabe von 15 Minuten bezieht sich auf die Bildakquisition, nicht auf die gesamte Aufenthaltsdauer des Patienten einschliesslich Lagerung, Vorbereitung und organisatorischer Abläufe. Eine Verkürzung des Protokolls darf nicht zulasten der diagnostisch notwendigen Bildqualität erfolgen.
Bildinterpretation und zweistufige Befundung
Eine Besonderheit der PRISM-Empfehlungen ist das sogenannte stage-gated reporting. Dabei handelt es sich um eine zweistufige Bildinterpretation, bei der zunächst nur ein begrenzter Teil der akquirierten Sequenzen beurteilt wird.
Erste Stufe: Erkennung einer fokalen Läsion
Der Radiologe beurteilt zunächst die axialen T2-gewichteten Bilder und die hoch-b-wertigen Diffusionsaufnahmen. Gesucht wird eine fokale, in beiden Bildkontrasten korrespondierende Auffälligkeit, die den Verdacht auf ein klinisch signifikantes Prostatakarzinom begründet.
In der peripheren Zone zeigen verdächtige Läsionen typischerweise eine umschriebene T2-Signalabsenkung und eine erhöhte Signalintensität auf hoch-b-wertigen Diffusionsbildern. Eine tatsächliche Diffusionsrestriktion wird durch eine korrespondierende ADC-Absenkung gestützt.
In der Transitionszone ist die Beurteilung schwieriger, da benigne Hyperplasieknoten ebenfalls T2-signalarm und teilweise diffusionsauffällig erscheinen können. Hier sind insbesondere die Morphologie, die Begrenzung und das infiltrative Wachstumsmuster einer Läsion relevant.
Zweite Stufe: Erweiterte Bildanalyse
Wird in der ersten Stufe eine korrespondierende fokale Auffälligkeit identifiziert, werden sämtliche akquirierten Sequenzen für die weiterführende Beurteilung herangezogen. Dazu gehören insbesondere die ADC-Karten und zusätzliche T2-gewichtete Ebenen.
Das Verfahren soll die Zahl unspezifischer MRT-Auffälligkeiten und daraus resultierender unnötiger Biopsieempfehlungen begrenzen. Es ist jedoch wichtig, zwischen dem empfohlenen Auswertungsalgorithmus und seiner noch erforderlichen breiten prospektiven Validierung zu unterscheiden.
Das zweistufige Verfahren ist zudem nicht mit einer vollständigen diagnostischen PI-RADS-Beurteilung gleichzusetzen. Eine fehlende korrespondierende Läsion in der ersten Stufe bedeutet nicht, dass ein klinisch signifikantes Karzinom mit Sicherheit ausgeschlossen ist.
Screening-MRT und diagnostische Prostata-MRT
Der wesentliche Unterschied liegt in der klinischen Ausgangssituation. Beim Screening wird eine definierte Population ohne bereits gesicherte Tumorerkrankung untersucht. Bei der diagnostischen MRT besteht dagegen ein konkreter Abklärungsbedarf, beispielsweise aufgrund eines auffälligen PSA-Verlaufs, einer erhöhten PSA-Dichte oder weiterer klinischer Risikofaktoren.
Die europäischen EAU-Leitlinien 2026 empfehlen die MRT vor einer Prostatabiopsie bei entsprechendem Karzinomverdacht. Gleichzeitig raten sie davon ab, die MRT als primäres Screeningverfahren ohne vorgängige Risikostratifizierung einzusetzen.
Auch in der diagnostischen Situation kann eine qualitativ hochwertige biparametrische MRT geeignet sein. Die EAU-Leitlinie berücksichtigt diese Möglichkeit ausdrücklich, knüpft sie jedoch an eine ausreichende Bildqualität, erfahrene Befunder und die Möglichkeit einer ergänzenden Untersuchung bei unklaren Ergebnissen.
Die multiparametrische MRT umfasst zusätzlich zur T2- und diffusionsgewichteten Bildgebung eine dynamische kontrastmittelverstärkte Sequenz. Ihr Einsatz kann insbesondere dann sinnvoll sein, wenn die Untersuchung über die reine Läsionsdetektion hinausgehende Fragestellungen beantworten soll oder die kontrastmittelfreien Sequenzen keine ausreichend sichere Beurteilung erlauben.
Eine Screening-MRT nach PRISM und eine diagnostische Prostata-MRT nach PI-RADS dürfen deshalb nicht allein aufgrund ähnlicher Sequenzprotokolle als gleichwertige Untersuchungen betrachtet werden.
Welchen diagnostischen Nutzen hat Kontrastmittel?
Die dynamische kontrastmittelverstärkte MRT erfasst die zeitliche Anreicherung eines intravenös verabreichten gadoliniumhaltigen Kontrastmittels. Tumorverdächtige Areale können aufgrund veränderter Gefässarchitektur und Perfusion eine frühe fokale Kontrastmittelaufnahme zeigen.
Die Kontrastmittelaufnahme ist jedoch kein spezifisches Malignitätskriterium. Auch entzündliche Veränderungen und benigne Gewebeanteile können eine verstärkte Perfusion aufweisen. Die DCE-MRT muss deshalb immer im Zusammenhang mit T2-Morphologie und Diffusionsbildgebung interpretiert werden.
Innerhalb von PI-RADS v2.1 besitzt die DCE-MRT vor allem bei Läsionen der peripheren Zone eine definierte Zusatzfunktion. Eine Läsion mit DWI-Kategorie 3 kann bei positiver fokaler Kontrastmittelaufnahme zur PI-RADS-Gesamtkategorie 4 hochgestuft werden.
Bei eindeutig hochgradig verdächtigen Läsionen liefert die DCE-MRT häufig keinen entscheidenden zusätzlichen Beitrag zur Läsionsklassifikation. Umgekehrt kann ihr Fehlen bei grenzwertigen Befunden die diagnostische Sicherheit und die Vergleichbarkeit mit einem vollständigen PI-RADS-Protokoll einschränken.
Die kontrastmittelfreie MRT bietet praktische Vorteile: Sie vermeidet die intravenöse Kontrastmittelgabe, reduziert Material- und Untersuchungsaufwand und erleichtert die Durchführung bei Patienten, bei denen eine Gadoliniumgabe vermieden werden soll. Diese Vorteile rechtfertigen jedoch keinen Verzicht auf DCE, wenn dadurch eine klinisch relevante Fragestellung unzureichend beantwortet würde.
Diagnostische Aussagekraft und Grenzen
Die PRISM-Metaanalyse berichtete eine gepoolte Biopsieempfehlungsrate von 19,2 %. Die Detektionsrate von Prostatakarzinomen der histologischen Grade Group 2 oder höher betrug 6,0 %, während Karzinome der Grade Group 1 bei 1,4 % der untersuchten Männer festgestellt wurden.
Der positive prädiktive Wert für den Nachweis eines Karzinoms der Grade Group 2 oder höher lag bei 36,3 %. Diese Ergebnisse beschreiben die untersuchten Screeningpopulationen und dürfen nicht unmittelbar auf Patienten mit bereits bestehendem klinischem Karzinomverdacht übertragen werden.
Aus den berichteten Detektionsraten lässt sich ausserdem nicht ableiten, wie viele klinisch signifikante Karzinome durch eine verkürzte MRT übersehen wurden. Hierfür sind Studien mit geeigneten Referenzstandards und ausreichend langer Nachbeobachtung erforderlich.
Wichtige diagnostische Grenzen der biparametrischen MRT sind:
- Kleine oder wenig diffusionsauffällige Tumoren: Klinisch relevante Karzinome können trotz ausreichender technischer Qualität MRT-negativ bleiben.
- Entzündliche Veränderungen: Eine Prostatitis kann sowohl T2-Signalabsenkungen als auch eine Diffusionsrestriktion verursachen.
- Benigne Prostatahyperplasie: Stromareiche Knoten können insbesondere in der Transitionszone ein tumorähnliches Signalverhalten zeigen.
- Technische Einschränkungen: Artefakte oder unzureichende DWI-Qualität können die Detektion und Lokalisation verdächtiger Läsionen beeinträchtigen.
- Lokale Tumorausbreitung: Eine verkürzte Screening-MRT ist nicht primär für das lokale Staging konzipiert. Insbesondere eine mikroskopische extraprostatäre Ausbreitung lässt sich auch mit einer vollständigen MRT nicht zuverlässig ausschliessen.
Die klinische Einordnung muss deshalb PSA-Verlauf, PSA-Dichte, Familienanamnese, Vorbefunde und gegebenenfalls histologische Ergebnisse berücksichtigen. Ein unauffälliger MRT-Befund ist kein eigenständiger Ausschluss eines klinisch signifikanten Prostatakarzinoms.
Konsequenzen für die radiologische Praxis
Die PRISM-Empfehlungen betreffen nicht nur die Sequenzauswahl, sondern auch die Organisation und Qualitätssicherung zukünftiger Screeningprogramme. Vorgesehen sind akkreditierte Untersuchungszentren und Radiologen, die definierte Anforderungen an Erfahrung, Befundungsvolumen und diagnostische Qualität erfüllen.
Für die praktische Umsetzung sind insbesondere folgende Punkte relevant:
- Indikation dokumentieren: Bereits vor der Untersuchung muss feststehen, ob eine Screening-MRT oder eine diagnostische MRT bei konkretem Karzinomverdacht durchgeführt wird.
- Protokoll anpassen: Ein verkürztes PRISM-Protokoll sollte nur eingesetzt werden, wenn die vorgesehene Fragestellung damit ausreichend beantwortet werden kann.
- Bildqualität überprüfen: Eine technisch eingeschränkte DWI darf nicht allein aufgrund eines formal vollständigen Untersuchungsprotokolls als diagnostisch ausreichend bewertet werden.
- Befundung standardisieren: Die zweistufige PRISM-Auswertung muss von der konventionellen PI-RADS-Klassifikation unterschieden werden. Die verwendete Systematik sollte aus dem Befund eindeutig hervorgehen.
- Ergänzende Diagnostik ermöglichen: Bei unklaren oder technisch eingeschränkten Befunden muss eine weiterführende Untersuchung beziehungsweise klinische Abklärung vorgesehen sein.
Eine wichtige praktische Konsequenz betrifft die Kommunikation mit den zuweisenden Ärzten. Die Bezeichnung «Prostata-MRT ohne Kontrastmittel» allein beschreibt weder die diagnostische Zielsetzung noch die Aussagegrenzen ausreichend. Im radiologischen Bericht sollten deshalb Untersuchungsindikation, verwendetes Protokoll, Bildqualität und relevante Einschränkungen nachvollziehbar dokumentiert sein.
Die Entscheidung über eine Biopsie darf nicht isoliert aus einer MRT-Kategorie abgeleitet werden. Sie muss im Zusammenhang mit dem individuellen Erkrankungsrisiko und den jeweils geltenden urologischen Empfehlungen erfolgen.
Fazit
Die PRISM-Konsensempfehlungen 2026 unterstützen eine biparametrische Prostata-MRT ohne Kontrastmittel mit maximal 15 Minuten Akquisitionszeit für standardisierte Screeningprogramme. Damit entsteht eine Grundlage für effizientere Untersuchungsabläufe bei gleichzeitig definierten Anforderungen an Bildqualität und Befundung.
Für die diagnostische Prostata-MRT bei konkretem Karzinomverdacht bedeutet dies keinen generellen Verzicht auf Kontrastmittel. Eine hochwertige biparametrische MRT kann in geeigneten Situationen ausreichen; bei unklaren Befunden oder weiterführenden diagnostischen Fragestellungen bleibt die multiparametrische MRT eine wichtige Option. Entscheidend ist die indikationsgerechte Wahl des Untersuchungsprotokolls.
Literatur
- Mayor N, Light A, Gopalakrishnan A, et al. Prostate Imaging Standards for Screening Magnetic Resonance Imaging (PRISM): International Consensus Recommendations. JAMA Oncology. 2026;12(8):881–889. doi:10.1001/jamaoncol.2026.1711.
- European Association of Urology. EAU Guidelines on Prostate Cancer. 2026 Edition. Chapter: Diagnostic Evaluation.
- EAU-EANM-ESTRO-ESUR-ISUP-SIOG Guidelines on Prostate Cancer – 2026 Update. Part I: Screening, Diagnosis, and Local Treatment with Curative Intent. European Urology. 2026.
- American College of Radiology, European Society of Urogenital Radiology, AdMeTech Foundation. Prostate Imaging Reporting and Data System: PI-RADS Version 2.1. 2019.
- Ponsiglione A, Brembilla G. MRI Standards for Prostate Cancer Screening in the PRISM Consensus Recommendations. American Journal of Roentgenology. 2026. doi:10.2214/AJR.26.35683.
