Die CT der Nasennebenhöhlen dient nicht nur der Beurteilung entzündlicher Schleimhautveränderungen. Sie zeigt auch komplexe Drainagewege, knöcherne Landmarken und anatomische Normvarianten, die für die funktionell-endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie (FESS) entscheidend sein können.
Viele dieser Varianten besitzen keinen eigenen Krankheitswert. Relevant werden sie vor allem dann, wenn sie Drainagewege beeinflussen, die endoskopische Orientierung verändern oder in enger Beziehung zu gefährdeten Strukturen wie Schädelbasis, Orbita, Nervus opticus oder Arteria carotis interna stehen.
Die entscheidende Frage im CT-Befund lautet deshalb nicht nur: Welche anatomische Variante liegt vor? Ebenso wichtig ist: Welche funktionelle oder chirurgische Bedeutung besitzt sie?
Warum Normvarianten klinisch wichtig sind
Die Anatomie der Nasennebenhöhlen variiert erheblich zwischen einzelnen Menschen. Besonders komplex sind der ostiomeatale Komplex, der frontale Rezessus, das posteriore Ethmoid und der Sinus sphenoidalis.
Für die präoperative Planung reicht es deshalb nicht aus, einzelne Varianten lediglich zu benennen. Der Befund sollte ihre Beziehung zu Drainagewegen und chirurgischen Risikostrukturen beschreiben.
- Ist der frontale Drainageweg eingeengt oder anatomisch verlagert?
- Besteht eine enge Beziehung zum Nervus opticus?
- Protrudiert die Arteria carotis interna in den Sinus sphenoidalis?
- Bestehen Dehiszenzen oder ausgeprägte Asymmetrien der Schädelbasis?
- Verläuft die Arteria ethmoidalis anterior frei unterhalb der Schädelbasis?
Damit wird die CT zur anatomischen Landkarte für die endoskopische Chirurgie.
CT-Technik: Multiplanare Rekonstruktionen sind entscheidend
Die komplexe dreidimensionale Anatomie der Nasennebenhöhlen lässt sich nicht zuverlässig in nur einer Ebene beurteilen. Dünnschichtige CT-Datensätze mit Rekonstruktionen im Knochenfenster ermöglichen die systematische Analyse in axialer, koronarer und sagittaler Ebene.
Die koronare Ebene eignet sich besonders zur Beurteilung von ostiomeatalem Komplex, Orbitawänden und vorderer Schädelbasis. Sagittale Rekonstruktionen sind für den frontalen Rezessus und den frontalen Drainageweg besonders hilfreich. Axiale Bilder zeigen unter anderem die Beziehungen im posterioren Ethmoid und Sinus sphenoidalis.
Wichtige Normvarianten im Überblick
| Normvariante | Typische Lokalisation | Praktische Bedeutung |
|---|---|---|
| Agger-nasi-Zelle | vorderes Ethmoid | wichtige Landmarke des frontalen Rezessus |
| Haller-Zelle | infraorbital | kann Infundibulum und ostiomeatalen Komplex einengen |
| Concha bullosa | meist mittlere Nasenmuschel | kann den mittleren Nasengang einengen |
| Frontoethmoidale Zellen | frontaler Rezessus | beeinflussen Verlauf des frontalen Drainagewegs |
| Onodi-Zelle | posteriores Ethmoid | enge Beziehung zum Nervus opticus möglich |
| Carotis-Protrusion oder -Dehiszenz | Sinus sphenoidalis | hohe chirurgische Relevanz |
| Tiefe Fossa olfactoria | vordere Schädelbasis | erhöhte Vulnerabilität der lateralen Lamelle |
Agger-nasi-Zellen
Agger-nasi-Zellen gehören zu den konstantesten Zellen des vorderen Ethmoids. Sie liegen anterior des Ansatzes der mittleren Nasenmuschel und bilden eine wichtige Landmarke für die Anatomie des frontalen Rezessus.
Ihre Grösse und ihre Beziehung zu benachbarten frontoethmoidalen Zellen beeinflussen den Verlauf des frontalen Drainagewegs. Deshalb sollte die Beurteilung nicht bei der Feststellung „Agger-nasi-Zelle vorhanden“ enden. Entscheidend ist ihre räumliche Beziehung zum Drainageweg des Sinus frontalis.
Besonders gut lässt sich diese Anatomie in sagittalen und koronaren Rekonstruktionen analysieren.
Haller-Zellen
Haller-Zellen sind infraorbitale Ethmoidalzellen entlang des medialen Orbitabodens. Je nach Grösse und Lage können sie das Infundibulum ethmoidale beziehungsweise den Bereich des ostiomeatalen Komplexes einengen.
Für die präoperative Beurteilung ist insbesondere ihre Beziehung zu Orbitaboden, Infundibulum und Canalis infraorbitalis relevant. Koronare Rekonstruktionen eignen sich besonders gut zur Darstellung dieser anatomischen Verhältnisse.
Concha bullosa und paradoxe mittlere Nasenmuschel
Die Concha bullosa bezeichnet eine Pneumatisation der Nasenmuschel, meist der mittleren Nasenmuschel. Kleine Formen sind häufige Zufallsbefunde ohne funktionelle Bedeutung. Eine ausgeprägte Pneumatisation kann dagegen den mittleren Nasengang einengen und die Anatomie des ostiomeatalen Komplexes verändern.
Bei der paradoxen mittleren Nasenmuschel ist die normale Krümmung verändert. Auch hier entscheidet nicht allein das Vorliegen der Variante, sondern ihre Ausprägung und ihre Beziehung zum mittleren Nasengang.
Frontaler Rezessus: moderne anatomische Einordnung nach IFAC
Die Anatomie des frontalen Rezessus gehört zu den komplexesten Bereichen der Nasennebenhöhlen. Entscheidend ist weniger die isolierte Benennung einzelner Zellen als ihre Beziehung zum frontalen Drainageweg.
Die ältere Einteilung frontaler Zellen nach Kuhn in Typ 1 bis 4 findet sich weiterhin in der Literatur und im klinischen Sprachgebrauch. Für eine moderne anatomische Beschreibung ist jedoch die International Frontal Sinus Anatomy Classification (IFAC) besser geeignet, da sie die Zellen nach ihrer Lage und ihrem Einfluss auf den frontalen Drainageweg beschreibt.
Zu den wichtigen IFAC-Zelltypen gehören:
- Agger-nasi-Zelle
- Supra-agger-Zelle
- Supra-agger-frontal-Zelle
- Supra-bulla-Zelle
- Supra-bulla-frontal-Zelle
- Supraorbitale Ethmoidalzelle
- Frontalseptumzelle
Anterior gelegene Zellen können den frontalen Drainageweg nach medial oder posterior verlagern, während posterior gelegene Zellen ihn nach anterior verlagern können. Für die operative Planung ist diese räumliche Beziehung häufig wichtiger als die reine Bezeichnung der Zelle.
Onodi-Zellen und Nervus opticus
Eine Onodi-Zelle ist eine posteriore Ethmoidalzelle mit enger anatomischer Beziehung zum Nervus opticus und teilweise zur Arteria carotis interna. Sie gehört deshalb zu den chirurgisch besonders relevanten Varianten.
Der Nervus opticus kann unmittelbar an der Zellwand verlaufen oder in die Zelle vorgewölbt erscheinen. Eine sehr dünne oder fehlende knöcherne Begrenzung erhöht die Vulnerabilität bei endoskopischen Eingriffen.
Für die Befundung reicht deshalb die Feststellung einer Onodi-Zelle allein nicht aus. Entscheidend ist die Beschreibung ihrer Beziehung zum Nervus opticus und gegebenenfalls zur Arteria carotis interna.
Sinus sphenoidalis: Carotis, Optikus und Septen beachten
Die Pneumatisation des Sinus sphenoidalis bestimmt wesentlich die Beziehung zu angrenzenden neurovaskulären Strukturen. Besonders wichtig sind Protrusionen oder knöcherne Dehiszenzen des Canalis caroticus und des Canalis opticus.
Auch Septen im Sinus sphenoidalis verdienen Aufmerksamkeit. Setzt ein knöchernes Septum unmittelbar am Canalis caroticus an, kann dies für einen endoskopischen Eingriff relevant sein.
Eine dehiszente oder nur sehr dünn knöchern bedeckte Arteria carotis interna sollte im präoperativen CT-Befund ausdrücklich erwähnt werden.
Keros-Klassifikation und vordere Schädelbasis
Die Keros-Klassifikation beschreibt die Tiefe der Fossa olfactoria anhand der Höhe der lateralen Lamelle der Lamina cribrosa.
| Keros-Typ | Tiefe der Fossa olfactoria | Einordnung |
|---|---|---|
| Typ I | 1–3 mm | flache Fossa olfactoria |
| Typ II | 4–7 mm | mittlere Tiefe |
| Typ III | 8–16 mm | tiefe Fossa olfactoria, lange vulnerable laterale Lamelle |
Bei Keros Typ III ist die laterale Lamelle besonders lang und dünn. Damit steigt die anatomische Vulnerabilität gegenüber einer unbeabsichtigten Verletzung der vorderen Schädelbasis.
Die Keros-Klassifikation sollte jedoch nicht isoliert betrachtet werden. Für die präoperative Risikobeurteilung sind zusätzlich die Höhe und Asymmetrie der Schädelbasis, mögliche Dehiszenzen und der Verlauf benachbarter Gefässe entscheidend.
Arteria ethmoidalis anterior: kleine Struktur mit grosser Bedeutung
Die Arteria ethmoidalis anterior verläuft von der Orbita zur vorderen Schädelbasis. Ihr Verlauf ist variabel. Besonders relevant ist eine frei durch die Ethmoidalzellen verlaufende Arterie unterhalb der Schädelbasis.
In dieser Position ist das Gefäss bei endoskopischen Eingriffen stärker exponiert. Eine Verletzung kann zu einer Blutung und bei Retraktion des Gefässes in die Orbita zu einem orbitalen Hämatom führen.
Deshalb sollte die präoperative CT-Beurteilung nicht nur die bekannten Zellvarianten, sondern auch den Verlauf der Arteria ethmoidalis anterior einschliessen.
Lamina papyracea und Orbita
Auch die mediale Orbitawand gehört zur präoperativen Sicherheitsanalyse. Die Lamina papyracea ist sehr dünn und kann anatomische Dehiszenzen aufweisen. Zusätzlich können frühere Operationen oder Traumata ihre Kontinuität verändern.
Protrusionen von orbitalem Fett oder des Musculus rectus medialis in die Ethmoidalregion sollten ausdrücklich beschrieben werden. Solche Befunde können das Risiko einer orbitalen Verletzung bei einer erneuten Operation erhöhen.
Praktische CT-Checkliste vor FESS
Für die strukturierte präoperative Befundung kann das Schema CLOSE als Gedächtnisstütze dienen. Es lenkt den Blick gezielt auf wichtige chirurgische Risikostrukturen.
| Struktur | Wichtige Fragen |
|---|---|
| C – Cribriform plate | Keros-Typ? Asymmetrie? Dehiszenz der Schädelbasis? |
| L – Lamina papyracea | Intakt? Dehiszenz? Orbitale Protrusion? |
| O – Onodi cell | Onodi-Zelle? Beziehung zum Nervus opticus? |
| S – Sphenoid sinus | Pneumatisation? Carotis- oder Optikusprotrusion? Dehiszenz? Septenansatz? |
| E – Ethmoidal artery | Verlauf der A. ethmoidalis anterior? Frei unterhalb der Schädelbasis? |
Zusätzlich sollten Drainagewege, frontaler Rezessus, ostiomeataler Komplex, Nasenmuscheln und relevante Septumvarianten systematisch beurteilt werden.
Was gehört in einen guten präoperativen CT-Befund?
Ein guter Befund sollte nicht zu einem Katalog sämtlicher vorhandener Normvarianten werden. Entscheidend sind Befunde, die die Operation beeinflussen oder ein relevantes Risiko markieren.
- Anatomie und Durchgängigkeit der wesentlichen Drainagewege
- relevante frontoethmoidale Zellen und Verlauf des frontalen Drainagewegs
- Onodi-Zelle und Beziehung zum Nervus opticus
- Pneumatisation des Sinus sphenoidalis und Beziehung zur Arteria carotis interna
- Keros-Typ sowie Asymmetrien oder Dehiszenzen der vorderen Schädelbasis
- Verlauf der Arteria ethmoidalis anterior
- Integrität der Lamina papyracea
- relevante postoperative oder posttraumatische Veränderungen
Damit beantwortet der Befund nicht nur die Frage, welche Varianten vorhanden sind, sondern vor allem, welche davon für den geplanten Eingriff relevant sind.
Fazit
Anatomische Normvarianten der Nasennebenhöhlen sind häufig und überwiegend ohne eigenen Krankheitswert. Ihre Bedeutung ergibt sich aus ihrer Beziehung zu Drainagewegen und chirurgischen Risikostrukturen.
Eine strukturierte CT-Befundung vor FESS sollte deshalb den frontalen Drainageweg, die vordere Schädelbasis, Orbita, Nervus opticus, Arteria carotis interna und Arteria ethmoidalis anterior systematisch einbeziehen. Moderne anatomische Konzepte wie IFAC und praktische Checklisten wie CLOSE helfen dabei, aus einer Aufzählung von Normvarianten eine klinisch relevante präoperative Landkarte zu machen.
Literatur und weiterführende Informationen
- Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1–464.
- Wormald PJ, Hoseman W, Callejas C et al. The International Frontal Sinus Anatomy Classification (IFAC) and Classification of the Extent of Endoscopic Frontal Sinus Surgery (EFSS). International Forum of Allergy & Rhinology. 2016;6:677–696.
- Orlandi RR, Kingdom TT, Smith TL et al. International Consensus Statement on Allergy and Rhinology: Rhinosinusitis 2021. International Forum of Allergy & Rhinology. 2021;11:213–739.
- Keros P. Über die praktische Bedeutung der Niveauunterschiede der Lamina cribrosa des Ethmoids. Zeitschrift für Laryngologie, Rhinologie, Otologie. 1962.
- Bolger WE, Butzin CA, Parsons DS. Paranasal sinus bony anatomic variations and mucosal abnormalities: CT analysis for endoscopic sinus surgery. Laryngoscope. 1991;101:56–64.
Hinweis: Die in diesem Beitrag verwendeten anatomischen Illustrationen und CT-Darstellungen wurden teilweise mithilfe künstlicher Intelligenz erstellt und dienen der didaktischen Veranschaulichung. Trotz sorgfältiger fachlicher Kontrolle können geringfügige anatomische Vereinfachungen oder Abweichungen gegenüber individuellen anatomischen Verhältnissen bestehen.
