Die Bildgebung bei Grossgefässvaskulitis ist ein zentraler Bestandteil der Diagnostik von Riesenzellarteriitis und Takayasu-Arteriitis. Die EULAR-Empfehlungen 2023 definieren dabei unterschiedliche Rollen für Ultraschall, MRI, FDG-PET und CT. Entscheidend sind die vermutete Erkrankung, das betroffene Gefässterritorium und die konkrete diagnostische Fragestellung.
Für die radiologische Praxis ist besonders die Unterscheidung zwischen dem Nachweis einer aktiven Gefässentzündung und der Beurteilung struktureller Gefässveränderungen relevant. Während bei Verdacht auf Riesenzellarteriitis die Gefässsonografie an erster Stelle steht, ist bei Takayasu-Arteriitis die MRI das bevorzugte bildgebende Verfahren.
Grossgefässvaskulitis: Was soll die Bildgebung beantworten?
Zu den wichtigsten primären Grossgefässvaskulitiden gehören die Riesenzellarteriitis (Giant Cell Arteritis, GCA) und die Takayasu-Arteriitis (TAK). Die GCA betrifft überwiegend ältere Menschen und kann sowohl kraniale Arterien als auch extrakranielle grosse Gefässe einbeziehen. Die TAK tritt typischerweise bei jüngeren Patient:innen auf und betrifft vor allem die Aorta und ihre grossen Äste.
Die verschiedenen bildgebenden Verfahren erfassen unterschiedliche Aspekte der Erkrankung. Ultraschall und MRI können entzündliche Veränderungen der Gefässwand darstellen, FDG-PET bildet vor allem die metabolische Aktivität ab. CT- und MR-Angiografie eignen sich insbesondere zur Beurteilung luminaler und struktureller Veränderungen wie Stenosen, Verschlüssen, Dilatationen und Aneurysmen.
Riesenzellarteriitis: Ultraschall als First-line-Bildgebung
Bei Verdacht auf Riesenzellarteriitis empfiehlt EULAR den Ultraschall als bildgebendes Verfahren der ersten Wahl. Die Standarduntersuchung soll neben den Temporalarterien auch die Axillararterien umfassen. Gegenüber den Empfehlungen von 2018 wurde die Rolle der Sonografie damit weiter gestärkt.
Die Einbeziehung der Axillararterien erhöht die Sensitivität für eine extrakranielle Beteiligung. Die systematische Literaturübersicht zur EULAR-Aktualisierung zeigte für Studien mit niedrigem Bias-Risiko eine gepoolte Sensitivität von 93 % bei kombinierter Untersuchung kranieller und extrakranieller Arterien gegenüber 80 % bei ausschliesslicher Untersuchung kranieller Gefässe. Die Spezifität blieb vergleichbar hoch.
Typischer sonografischer Befund einer aktiven Arteriitis ist eine homogene, echoarme Verdickung der Gefässwand, häufig als Halo-Zeichen bezeichnet. Für eine zuverlässige Diagnostik sind hochauflösende Ultraschalltechnik, standardisierte Untersuchungsprotokolle und entsprechende Erfahrung erforderlich.
Die Bildgebung sollte bei klinischem Verdacht frühzeitig erfolgen. Sie darf insbesondere bei drohenden ischämischen Komplikationen die Einleitung einer notwendigen Therapie nicht verzögern.
Welche Alternativen gibt es zum Ultraschall bei GCA?
Wenn eine qualifizierte Ultraschalluntersuchung nicht verfügbar ist oder keine ausreichende diagnostische Aussage erlaubt, können FDG-PET oder MRI zur Untersuchung kranieller und extrakranieller Arterien eingesetzt werden.
Die hochauflösende MRI kann entzündliche Veränderungen der Gefässwand ohne ionisierende Strahlung darstellen. Bei der Untersuchung kranieller Arterien sind eine geeignete Gefässwandsequenz, hohe räumliche Auflösung und eine standardisierte technische Durchführung entscheidend.
Die FDG-PET ermöglicht dagegen die Beurteilung der metabolischen Aktivität entzündlich veränderter Gefässwände und bietet gleichzeitig einen Überblick über ausgedehnte Gefässterritorien. Dies ist insbesondere bei vermuteter extrakranieller Beteiligung von Bedeutung.
Extrakranielle GCA: Aorta und grosse Gefässe beurteilen
Bei klinischem Verdacht auf eine extrakranielle Grossgefässbeteiligung müssen Aorta und ihre grossen Äste in die diagnostische Strategie einbezogen werden. Hierfür stehen insbesondere FDG-PET und MRI zur Verfügung; abhängig von der Fragestellung kann auch die CT eingesetzt werden.
Die Verfahren sind dabei nicht vollständig austauschbar. FDG-PET liefert Informationen zur metabolischen Aktivität der Gefässwand. MRI kann Gefässwand und Lumen untersuchen, während die CT-Angiografie eine schnelle und hochauflösende Darstellung des Gefässlumens und struktureller Veränderungen ermöglicht.
Bei der Untersuchungsplanung sollte deshalb bereits aus der klinischen Fragestellung hervorgehen, ob die Aktivität der Vaskulitis, ihre anatomische Ausdehnung oder eine mögliche vaskuläre Komplikation im Vordergrund steht.
Takayasu-Arteriitis: MRI ist das bevorzugte Verfahren
Bei Verdacht auf eine Takayasu-Arteriitis empfiehlt EULAR die MRI als bevorzugte bildgebende Methode. Sie erlaubt die Untersuchung grosser Gefässabschnitte einschliesslich der Aorta und ihrer Äste und kann sowohl Veränderungen der Gefässwand als auch des Lumens erfassen.
Ein wesentlicher Vorteil ist der Verzicht auf ionisierende Strahlung. Dies ist bei den häufig jüngeren Patient:innen und angesichts möglicher wiederholter Untersuchungen im Krankheitsverlauf besonders relevant.
FDG-PET, CT oder Ultraschall können als alternative Verfahren eingesetzt werden. Die Sonografie eignet sich vor allem für gut zugängliche Gefässabschnitte, ist bei der Beurteilung tiefer gelegener Gefässe und insbesondere der thorakalen Aorta jedoch anatomisch limitiert.
Welche Rolle spielt die CT-Angiografie?
Die CT-Angiografie (CTA) besitzt ihre besondere Stärke in der schnellen, hochauflösenden und reproduzierbaren Darstellung grosser Gefässterritorien. Sie zeigt Stenosen, Verschlüsse, Gefässdilatationen und Aneurysmen und ist damit besonders für die Beurteilung struktureller Gefässschäden und vaskulärer Komplikationen geeignet.
Auch Veränderungen der Gefässwand können in der CT erkennbar sein. Für den primären Nachweis entzündlicher Aktivität stehen bei Grossgefässvaskulitiden jedoch häufig Ultraschall, MRI oder FDG-PET im Vordergrund.
Bei wiederholten Verlaufskontrollen müssen die Strahlenexposition und die Gabe iodhaltiger Kontrastmittel in die Wahl des Verfahrens einbezogen werden. Dies ist insbesondere bei jüngeren Patient:innen mit TAK relevant.
Katheterangiografie nur bei spezieller Indikation
Die konventionelle Katheterangiografie wird von EULAR nicht als primäres diagnostisches Verfahren zur Abklärung einer GCA oder TAK empfohlen. Nichtinvasive Verfahren haben sie für die diagnostische Gefässbeurteilung weitgehend ersetzt.
Ihre Bedeutung liegt heute vor allem im interventionellen Kontext, beispielsweise wenn eine behandlungsbedürftige vaskuläre Läsion endovaskulär versorgt werden soll.
Bildgebung bei Verdacht auf ein Rezidiv
Eine routinemässige Wiederholung der Bildgebung zur Beurteilung der Krankheitsaktivität bei Patient:innen in klinischer und laborchemischer Remission wird von EULAR nicht empfohlen.
Anders ist die Situation bei einem klinischen Verdacht auf ein Rezidiv. Ultraschall, FDG-PET oder MRI können dann zur Beurteilung von Gefässveränderungen eingesetzt werden. Dies ist besonders hilfreich, wenn laborchemische Entzündungsparameter keine zuverlässige Aussage über die Krankheitsaktivität ermöglichen.
Die Wahl des Verfahrens sollte sich an der ursprünglichen Gefässmanifestation, der aktuellen Symptomatik und der zu beantwortenden klinischen Frage orientieren.
Langzeitkontrolle struktureller Gefässschäden
Von der Beurteilung der entzündlichen Aktivität ist die langfristige Kontrolle struktureller Gefässveränderungen zu unterscheiden. Grossgefässvaskulitiden können im Verlauf zu Stenosen, Verschlüssen, Dilatationen oder Aneurysmen führen.
Für die langfristige Überwachung solcher Veränderungen können MR-Angiografie, CT-Angiografie oder Ultraschall eingesetzt werden. Besondere Aufmerksamkeit gilt Gefässabschnitten, an denen zuvor eine entzündliche Beteiligung nachgewiesen wurde.
EULAR gibt dafür kein allgemeingültiges Untersuchungsintervall vor. Ob und in welchen Abständen kontrolliert wird, soll individuell anhand der Erkrankung, der Gefässbeteiligung und des Risikos struktureller Komplikationen festgelegt werden.
Was sollte im radiologischen Befund dokumentiert werden?
Eine strukturierte Befundung erleichtert die interdisziplinäre Verlaufsbeurteilung. Neben dem betroffenen Gefässterritorium sollten Lokalisation und Ausdehnung auffälliger Gefässwandveränderungen beschrieben werden. Bei angiografischen Verfahren gehören Stenosen, Verschlüsse, Dilatationen und Aneurysmen sowie deren Ausmass und Lokalisation in den Befund.
Bei Verlaufskontrollen ist der Vergleich mit Voruntersuchungen besonders wichtig. Veränderungen sollten möglichst konkret beschrieben werden, damit zwischen stabilen strukturellen Residuen und einer tatsächlichen Progression unterschieden werden kann.
Bei FDG-PET und entzündungssensitiver MRI sollte zudem klar zwischen Befunden unterschieden werden, die für entzündliche Aktivität sprechen, und bereits bekannten morphologischen Folgeveränderungen.
Bildgebungsstrategie in der radiologischen Praxis
- Verdacht auf GCA: Ultraschall der Temporal- und Axillararterien als First-line-Bildgebung.
- Alternative bei GCA: FDG-PET oder MRI zur Beurteilung kranieller und extrakranieller Arterien.
- Extrakranielle Grossgefässbeteiligung: FDG-PET, MRI oder CT abhängig von Aktivitäts- und Strukturfragestellung.
- Verdacht auf TAK: MRI als bevorzugtes Verfahren; FDG-PET, CT oder Ultraschall als Alternativen.
- Verdacht auf Rezidiv: gezielte Bildgebung mit Ultraschall, FDG-PET oder MRI, insbesondere bei unzuverlässigen Entzündungsparametern.
- Strukturelle Langzeitfolgen: MR-Angiografie, CT-Angiografie oder Ultraschall individuell einsetzen.
- Katheterangiografie: nicht zur primären Diagnostik, sondern vor allem bei interventioneller Indikation.
Fazit
Die Bildgebung bei Grossgefässvaskulitis folgt nach den EULAR-Empfehlungen einer klaren, aber multimodalen Strategie. Bei Verdacht auf Riesenzellarteriitis ist der Ultraschall der Temporal- und Axillararterien die bevorzugte initiale Bildgebung. Bei Takayasu-Arteriitis steht die MRI an erster Stelle.
FDG-PET, MRI und CT ergänzen die Sonografie abhängig von Gefässregion und klinischer Fragestellung. Für Radiolog:innen ist insbesondere die Trennung zwischen dem Nachweis entzündlicher Aktivität und der Beurteilung struktureller Gefässschäden entscheidend. Sie bestimmt sowohl die Wahl des Verfahrens als auch die sinnvolle Strategie für Verlaufskontrollen.
Quellen und weiterführende Literatur
- Dejaco C, Ramiro S, Bond M, et al. EULAR recommendations for the use of imaging in large vessel vasculitis in clinical practice: 2023 update. Ann Rheum Dis. 2024;83(6):741–751. doi:10.1136/ard-2023-224543. PMID: 37550004.
- Bosch P, Bond M, Dejaco C, et al. Imaging in diagnosis, monitoring and outcome prediction of large vessel vasculitis: a systematic literature review and meta-analysis informing the 2023 update of the EULAR recommendations. RMD Open. 2023;9(3):e003379. doi:10.1136/rmdopen-2023-003379. PMID: 37620113.
