Bildanalyse

Die Thoraxübersichtsaufnahme in der p.a. Projektion zeigt eine, im Vergleich zur Gegenseite erhöhte Dichte des linken Hilusoberpols durch eine herdförmige unscharf und unregelmässig begrenzte, die Konturen der linken Lungenarterie und ihrer aufzweigenden Aeste allerdings nicht verwischende Transparenzminderung im anterioren Oberlappensegment links.

Im Seitenbild ist der linke Hilus normal in Grösse, Form und Kontur.

(Die Läsion ist in seitlicher Projektion wegen der Weichteilüberlagerung durch die Oberarme schwierig zu erkennen). 

Differentialdiagnose

Die radiologische Differentialdiagnose einer unilateralen Hilusvergrösserung/Verdichtung umfasst unter anderem

1. Hiläre vaskuläre Ursachen

• Zentrale Lungenembolie
• Valvuläre Pulmonalstenose, Koarktation der A. pulmonalis
• Aneurysma der A. pulmonalis

2. Hiläre nicht-vaskuläre Ursachen

Lymphadenopathie

• Infektiös
  • Tuberkulose
  • Pilze: Histoplasmose, Blastomykose, Kokzidioidomykose,
  • Sporotrichose
  • Viren, atypische Mykobakterien, Bacillus tularensis und Bacillus anthracis
• Inflammatorisch
  • Sarkoidose
  • Silikose
• Castleman-Krankheit
• Medikamenteninduziert
• Neoplastisch
  • Metastasen (u.a. bei Bronchial-, Mamma-, Nierenzell-, Hoden-, Kopf-/Halstumoren)
  • Morbus Hodgkin, Non-Hodgkin Lymphom
• Amyloidose

Bronchuskarzinom

Karzinoid

Bronchogene Zyste

3. Nicht-hiläre Ursachen

• Summationseffekt durch Ueberlagerung 
• Rotationsfehlstellung
• Skoliose

Diagnose

„Dense hilum sign“ und „Hilum overlay sign“ bei peripherem Bronchuskarzinom (papilläres Adenokarzinom) im anterioren Oberlappensegment links.
(Die Diagnose wurde leider erst im Folgejahr anlässliche einer Untersuchungswiederholung bei fortgerschrittenem Befund gestellt).

Topiks

Zur Detektion und Charakterisierung von pathologischen Befunden und zur präzisen Lokalisationsdiagnostik sind die systematische Bildanalyse einer konventionellen Röntgenthoraxuntersuchung im postero-anteriorem und seitlichem Strahlengang und die Kenntnis klassischer Röntgenzeichen (z.B. Pneumobronchogramm, zervikothorakales Zeichen, extrapleurales Zeichen) von bleibender Wichtigkeit. 

„Dense hilum sign”

Normalerweise steht der linke Hilus höher als der rechte Hilus, und beide sind von gleicher Dichte. Ein “dense hilum” Zeichen liegt dann vor, wenn ein Hilus auf der p.a.-Aufnahme - ohne nachweisbare Verkalkungen - klar dichter erscheint als der kontralaterale. Ein “dense hilum sign” hat

1. eine hiläre vaskuläre Ursache,
2. eine hiläre nicht-vaskuläre Ursache, oder wird
3. durch Ueberlagerung von pathologischen, ventral oder dorsal des Hilus gelegenen Prozessen der Lunge, der Pleura, des Mediastinums oder der Thoraxwand verursacht, die einen hilären Prozess nur vortäuschen: im Seitenbild ist der ipsilaterale Hilus normal, der überlagernde Prozess vor oder hinter dem Hilus lokalisiert.

Silhouettenphänomen („silhouette sign“)

Damit bezeichnet man im Thoraxröntgenbild die fehlende Abgrenzbarkeit eines üblicherweise sichtbaren Randes (Kontur, Silhouette) einer weichteildichten Struktur (z.B. Zwerchfell, Mediastinum, Hilus). Das Silhouettenzeichen wird verursacht durch den Verlust des Luftgehaltes der umgebenden Alveolen (durch Atelektase oder Konsolidierung) der an die weichteildichte Struktur angrenzenden Lunge, durch eine große Raumforderung oder einen Pleuraerguss. Es entsteht durch das unmittelbare räumliche Aneinandergrenzen von Strukturen gleicher Röntgendichte auf gleicher Ebene. Das Zeichen ist positiv im Falle der fehlenden Abgrenzbarkeit der Silhouette. (Es hat nicht immer Krankheitswert; beispielsweise ist der rechte Herzrand manchmal bei normalen Individuen oder bei einer Trichterbrust nicht abgrenzbar).

„Hilum overlay sign“

Das „hilum overlay“ Zeichen basiert auf einem fehlenden Silhouettenphänomen und hilft bei der topographischen Zuordnung eines auf der pa Thoraxübersichtsaufnahme sich auf den Hilus projizierenden transparenzmindernden Prozesses. Denn ist die Verdichtung perihilär und fehlt kontrastgebende gashältige Lunge zwischen der Läsion und dem Hilus, so kommt es zu deren Konturauslöschung, und sie ist untrennbar von hilären Strukturen (Silhouettenzeichen). Kann man die hilären Gefässkonturen jedoch innerhalb der Transparenzminderung klar erkennen, ergibt sich daraus, dass die weichteildichte Läsion nicht auf selber Höhe in Kontakt mit den Hilusgefässen ist und daher entweder ventral oder dorsal des Hilus gelegen sein muss. Denn diese ventral oder dorsal des Hilus gelegene transparenzmindernde Läsionen verursachen keinen Verlust des Luftgehaltes der umgebenden Alveolen der an die weichteildichte Hilusstruktur angrenzenden Lunge, d.h. kein Silhouettenzeichen. Im Seitenbild ist der ipsilaterale Hilus normal, der überlagernde Prozess vor oder hinter dem Hilus lokalisiert.

Literatur
Felson, B., Felson, H. Localization of intrathoracic lesions by means of the postero-anterior roentgenogram; the silhouette sign. Radiology 1950; 55: 363-374
Felson, B. More chest roentgen signs and how to teach them (Annual oration in memory of L.Henry Garland, M.D.,1903-1966) Radiology 1968; 90: 429-441.
George, P.P., Irodi, A., Nidugala Keshava, S., Lamont, A.C. 'Felson Signs' revisited. J Med Imaging Radiat Oncol. 2014; 58 (1): 64-74.