TH 017

Th 017 (1)
Th 017 (2)
Klinik

74-jähriger Patient.
Diabetes mellitus. KHK. St. nach mehreren Episoden mit abdominalen selbstlimitierenden Schmerzen. Notfallmässige Aufnahme wegen akuten Oberbauchschmerzen rechts und Fieber.

Falldiskussion

Bildanalyse
Alters- und habitusentsprechend normaler Herz-Lungenbefund.

Umschriebene pathologische Gasansammlung im rechten Oberbauch: im Bereich der Gallenblase findet sich eine ca. 6x6x9 cm grosse ovoide Läsion mit peripherer partiell ringförmiger Transparenzerhöhung und einem zentralen positionsabhängigen Gas-Flüssigkeitsspiegel.

Differentialdiagnose
Die radiologische Differentialdiagnose einer umschriebenen Hyperluzenz in Projektion auf den rechten Oberbauch umfasst unter anderem

  • Darmgas (Flexura hepatica, dilatierter Bulbus duodeni, dilatiertes deszendierendes Duodenum, Duodenaldivertikel, Meckel Divertikel)
  • gashältiger Abszess (subhepatisch, intrahepatisch, perinephritisch, periduodenal)
  • Aerobilie
    • Iatrogen (n. Papillotomie, Stent, biliodigestiver Anastomose)
    • spontane biliodigestive/enterobiliäre Fistel (Steinperforation, Ulcus duodenis, Karzinom der Gallenwege, des Magens und Pankreas)
    • Sphinkter-Oddi-Inkompetenz
    • gasbildende Bakterien
  • Gastrostomieballon
  • fokale biliäre Lipomatose

Diagnose
Akute emphysematöse Cholezystitis (Stadium 2) ohne Gallensteine.

Topics
Die Cholecystitis emphysematosa - eine seltene spezielle Variante der akuten Cholezystitis - ist eine bakterielle Infektion der Gallenblasenwand mit gasbildenden Erregern, vor allem Clostridium welchii/perfringens, Escherichia coli, Bacteroides fragilis, und anaeroben Staphylokokken oder Streptokokken. Ursächlich spielt eine Perfusionsstörung und Ischämie der Gallenblasenwand durch Stenose oder Okklusion der Arteria cystica eine signifikante Rolle. Prädisponierende Faktoren sind Diabetes mellitus (bei 20-50%) und Arteriosklerose. Die emphysematöse Cholezystitis unterscheidet sich von der akuten unkomplizierten Cholezystitis v.a. durch eine deutliche Bevorzugung des männlichen Geschlechts (M:F=5:1 gegenüber 1:3), durch ein höheres Alter der Patienten (59-86a gegenüber 45-70a), ein häufiges Fehlen einer Cholelithiasis (50%) und durch eine schlechtere Prognose. Sie stellt einen chirurgischen Notfall dar, der eine schnelle Diagnose und Therapieentscheidung erfordert, da es ohne prompte Therapie sehr rasch zu Komplikationen wie Gangrän, Perforation, pericholezystische Abszesse, Peritonitis und Sepsis kommt mit hoher Morbidität und einer Letalität zwischen 15-25% (Mortalität bei akuter unkomplizierter Cholezystitis = 1,4%). Das typische Beschwerdebild besteht aus Abdominalschmerzen im rechten oberen Quadranten mit Fieber, Uebelkeit und Erbrechen, Leukozytose und Hyperbilirubinämie. Der Schweregrad der Symptome korreliert allerdings in 1/3 der Patienten nicht mit dem Schweregrad der rapid progredienten Entzündung. Die eindeutige Ursache der gastrointestinalen Symptome ist deshalb häufig nicht ohne weiteres klinisch zu diagnostizieren. 

Radiologisch ist die emphysematöse Cholezystitis durch Gas in der Gallenblasenwand und/oder im Gallenblasenlumen und durch den fehlenden Nachweis einer abnormen Kommunikation mit dem Lumen des Gastrointestinaltraktes definiert.

Charakteristische Bildinhalte sind: 

  • eine ovoide Gaskollektion im Gallenblasenlumen bei liegendem Patienten 
  • eine positionsabhängige Gas-Flüssigkeitsspiegelbildung im Bereich der vergrößerten Gallenblase
  • ein transparenter dünner (kurvilinearer, sichelförmiger) „Halo“ (Ring), der die Gaseinlagerung in der Gallenblasenwand representiert
  • oder perlenschnurartig angeordnete multiple kleine rundliche murale Gasblasen in den Rokitansky-Aschoff Sinus
  • reaktiver Zwerchfellhochstand, Pleuraerguss, basale Plattenatelektasen auf der       ipsilateralen Seite.

Entsprechend der Gasverteilung in der Gallenblase unterscheidet man bei der emphysematösen Cholezystitis konventionell radiologisch ein

  • Stadium 1 mit Gas im Gallenblasenlumen, das i.a. 24-48 Stunden nach akutem Symptomenbeginn zu sehen ist;
  • ein fortgeschritteneres Stadium 2 mit Gas in der Gallenblasenwand und
  • ein Stadium 3 mit Gas im pericholezystischen Gewebe nach Perforation und/oder Abszessbildung.

Ein zusätzliches Pneumoperitoneum spricht für eine Perforation in die freie Bauchhöhle. Gas in den Gallenwegen ist selten und ein Hinweis auf eine besonders schwere Infektion bei offenem Ductus cysticus.

Da die Sensitivität der konventionellen Uebersichtsaufnahmen (Thorax, Abdomen) bei der emphysematösen Cholezystitis niedrig ist und Ultraschalluntersuchungen in diesen Fällen nicht selten wenig aussagekräftige Bilder liefern, kann die rechtzeitige präoperative Diagnose oft nur durch die Computertomographie gestellt werden.

 

Literatur

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Sunnapwar, A., Raut, A.A., Nagar, A.M., Katre, R..
Emphysematous cholecystitis: Imaging findings in nine patients.
Indian J Radiol Imaging. 2011; 21(2): 142–146.

          

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