TH 005

Th 005 (1)
Th 005 (2)
Klinik

68-jähriger Patient. Müdigkeit, Leistungsminderung, Thoraxschmerzen rechts (auslösbar durch Husten oder Heben schwerer Lasten), Hypercalcaemie.

Falldiskussion

Bildanalyse
Die Thoraxaufnahmen in der pa und seitlichen Projektion (Abb. 1a,b) zeigen eine solitäre rechtsseitige intrathorakale periphere ca. 7,0 x 5,5 cm grosse expansive weichteildichte Raumforderung ohne Pneumobronchogramm, vertikal zur lateralen Thoraxwand orientiert, mit konvexbogiger, scharfer und glatter Abgrenzung gegenüber der Lunge, spitz zulaufender kranialen und kaudalen Kante, sowie fehlender Pleurabeteiligung, stumpfen Winkeln mit der Thoraxwand und begleitender nahezu vollständig osteolytisch zerstörter VII. Rippe rechts.

Differentialdiagnosen
Radiologisch sind als Differentialdiagnosen einer intrathorakalen extrapulmonalen extrapleuralen Raumforderung

Neoplasien

  • Rippen
      • Benigne: Osteochondrom, Enchondrom, fibröse Dysplasie, aneurysmatische Knochenzyste, simple Knochenzyste, brauner Tumor, Langerhanszell-Histiozytose
      • Maligne: Metastase; Chondrosarkom, Osteosarkom, Ewing Sarkom, Plasmozytom/multiples Myelom, Angiosarkom
  • Weichteile
      • Benigne: Lipom, infiltratives Angiolipom, Desmoid, mesenchymales Hamartom, Fibrom, solitärer fibröser Tumor, Spindelzelltumor
      • Maligne: Liposarkom, Rhabdomyosarkom, malignes fibröses Histiozytom, malignes Lymphom
  • Nerven
      • Neurinom, Neurofibrom;
      • maligner peripherer Nervenscheidentumor
  • Gefässe
      • Lymphangiom, venöse vaskuläre Malformation;
      • Hämangioperizytom; massive Osteolyse (Gorham-Stout-Syndrom)
  • Infektionen
      • Abszess 
      • Osteomyelitis der Rippe (bakteriell, tuberkulös, fungal) 
      • Zystische Echinokokkose
  • Traumatische Prozesse
      • Rippenfraktur (mit Kallus oder Hämatom)
      • Hämatom
      • Postoperativ (z.B. Plombierung (Paraffin, Öl) 
      • Extramedulläre Hämatopoese

in Erwägung zu ziehen. 

 

Diagnose
Plasmozytom der VII. Rippe rechts.

Topic
Der “extrapleurale Raum” liegt in der tiefen Schicht der Thoraxwand zwischen Thoraxskelett, Interkostalmuskeln, Fascia endothoracica und der parietalen Pleura. Er ist nur ein potentieller Raum, weil die Pleura parietalis an der endothorakalen Faszie adhärent ist, und umgibt die Pleurahöhle. Extrapleurale Thoraxwandläsionen haben ihren Ursprung in den Rippen oder extrapleuralen Weichgeweben, einschliesslich der Gefässe und Nerven. 

Erkrankungen im Extrapleuralraum verursachen oft eine charakteristische Röntgensymptomatologie mit dem “extrapleural sign” und “incomplete border sign”. Als expansive intrathorakale Prozesse verdrängen sie die angrenzende Pleura parietalis und viszeralis nach zentral und bilden

    • eine scharfe Begrenzung (bei intakter Pleura parietalis und viszeralis)
    • eine konvexbogige Grenze zur Lunge, D-förmig/hemissphärisch mit peripher spitz zulaufenden Winkeln (weil die Pleura parietalis an der inneren Brustwand adhärent ist)
    • einen stumpfen Winkel mit der Thoraxwand

Begleitende Rippenveränderungen (Auftreibung, osteolytischer Defekt, Usur) weisen ebenfalls und zweifelsfrei auf den extrapleuralen Ursprung hin. Da extrapleurale Veränderungen gewöhnlich nicht in den Pleuraraum einbrechen, fehlt eine pleurale Beteiligung. 

 

                                              Abb. 2     

 

Im Unterschied zu extrapleuralen Läsionen (Abb. 2-1) können Pleuraprozesse (Abb. 2-2) mit Zentrum der Läsion innert der Thoraxwand stumpfe Winkel mit der Thoraxwand bilden, wenn die Läsion zwischen den Pleurablättern eingeschlossen bleibt, oder spitze Winkel, wenn sie bis in das Lungenparenchym reicht. Subpleurale (periphere Lungen-) Läsionen bilden typischerweise spitze Winkel mit der Thoraxwand (Abb 2-3).

Literatur

Felson B.: Chest roentgenology. ed 2. W.B. Saunders Company Philadelphia 1973.
Reeder, M.M., Bradley, W.G.: Reeder and Felson`s Gamuts in Radiology: Comprehensive Lists of Roentgen Differential Diagnosis (Chest: F-126). ed. 4. Springer Verlag New York 2003. (http://gamuts.acr.org/gamuts/data/F-126.htm).
Tateishi, U. et al: Chest wall tumors: Radiologic findings and pathologic correlation. Part I. Benign Tumors. Part II. Malignant tumors. Radiographics 2003/23/1477-1490 +1491-1508.

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