Röntgenfälle 2013

RFdM 2013-03 Bildanalyse

Bildanalyse

Die Röntgenaufnahme der linken Schulter ap in Innen- und Aussenrotation (Abb. 1a,b) zeigt einen gut abgrenzbaren, dem proximalen, normalen Humerus halbmondförmig anliegenden, expansiven, glatt konturierten, maximal 14 cm grossen Tumor mit Fettdichte, innerhalb der laterodorsalen komprimierten weichteildichten Muskeln des Schultergürtels, homogen ohne Verkalkungen.


Differentialdiagnosen

Radiologisch sind als Differentialdiagnosen eines Weichgewebstumors mit Fettdichte

1. Normales Fettgewebe

2. Einfaches Lipom

Subtypen des Lipoms:          
- Lipomatose
- Lipomatose der Nerven
- Lipoblastom
- Fibrolipom
- Angioblastom
- Myolipom des Weichgewebes
- Chondrolipom
- Spindelzell-/Pleomorphes Lipom
- Hibernom


3. Liposarkom:   

Subtypen des Liposarkoms
- Hochdifferenziertes Liposarkom
- Myxoides/rundzelliges Liposarkom
- Dedifferenziertes Liposarkom
- Pleomorphes Liposarkom
- Gemischtes (Mixed) Liposarkom


in Erwägung zu ziehen.

Diagnose
Tieferliegendes intermuskuläres Riesenlipom.


Topics
Lipome sind benigne, sehr langsam über viele Jahre wachsende, zum normalen Gewebe durch eine zarte Bindegewebskapsel gut abgrenzbare Tumoren, die sich aus reifen Fettgewebszellen (Adipozyten) in jedem Weichgewebe, das Fett enthält, entwickeln. Sie sind i.a. inaktiv, indolent, grössenstationär und von weicher Konsistenz (Fibrolipome können auch hart, Angiolipome und die Lipomatose schmerzhaft sein). Die Aetiologie ist nicht gesichert (gutartige Neoplasie?, Hamartom?, lokale Hyperplasie?).
Lipome sind mit einem Anteil von etwa 50% die häufigsten und im Körper des Menschen am weitest verbreitesten Weichteiltumoren, ihre Prävalenz wird auf 2% geschätzt. Lipome und ihre Subtypen sind wesentlich häufiger als die Liposarkome; das Verhältnis liegt bei etwa 100:1.
Die Lipome des Weichgewebes können solitär oder - bei 5-15% der Patienten - multiple auftreten, und in oberflächlich und tieferliegend eingeteilt werden:
- die oberflächlichen Lipome treten subkutan auf (Prädilektionsstellen sind Rücken, Hals, proximale Extremitäten, Abdomen; selten sind subkutane Lipome im Bereich der Hände, Füsse und des Unterschenkels, sowie bei Kindern anzutreffen). Mit bis 50 % häufigster aller Weichteiltumoren. Frauen und Männer, im Alter zwischen 50 und 70 Jahren, sind etwa gleich stark betroffen. 80% sind kleiner als 5 cm (nur 1% der subkutanen Lipome ist grösser als 10 cm). Lipome mit einem Durchmesser von über 5 cm werden als Riesenlipome bezeichnet.
- die subfaszialen Lipome sind grösser als die oberflächlichen (im Extremfall bis über 20 cm), aber wesentlich seltener. Ihr Anteil liegt bei etwa 1-2%, das Alter der Patienten zwischen 30 und 60 Jahren. Männer sind etwas öfter betroffen. 45% sind an der unteren Extremität, 17% am Körperstamm, 12% an der Schulter und 10% an der oberen Extremität zu finden. In den Schultern und Extremitäten sind tiefsitzende Lipome meist intramuskulär, weniger häufig auch primär intermuskulär lokalisiert, oder intra- und intermuskulär (“infiltrierendes Lipom”). Parosteale Lipome sind sehr selten.

Bildgebende Verfahren (konventionelle Uebersichtsaufnahmen, US, CT und MRT) sind richtungsweisend für die Diagnosefindung eines Lipoms: wohlbegrenzte, homogene Raumfoderung mit
- Fettdichte
- solidem echodichtem Muster, identisch subkutanem Fettgewebe
- Hypodensität (-65 bis -120HU), identisch subkutanem Fettgewebe
- Signalintensität (T1 und T2 hyperintens), identisch subkutanem Fettgewebe  
- zarter Kapsel und Septen
- ohne KM-Enhancement.

Im Fall von Druckschmerzhaftigkeit, Symptome durch Kompression von Nerven, Gefässen oder Sehnen, funktionellen muskulären Beeinträchtigungen, oder wenn ein Verdachtsmoment (z.B. bei unscharfer Tumorbegrenzung, Umgebungsinfiltration, Inhomogenität, Kapsel- und Septenverdickung, Verkalkungen und Verknöcherungen, abnormen KM-Enhancement) abgeklärt werden soll, sind Resektion und histologische Untersuchung, sowie immunhistochemische, molekularbiologische und zytogenetische Untersuchungstechniken die zuverlässigsten Methoden hinsichtlich der oft schwierigen Differentialdiagnostik und für die Diagnosesicherung.

Literatur
Murphey, M.D., J.F.Caroll, D.J.Flemming, T.L.Pope, F.H.Gannon, M.J.Kransdorf. Benign musculoskeletal lipomatous lesions. RadioGraphics 2004; 24: 1433 -1466.
Resnik, D., M.J.Kransdorf (eds.). Bone and joint imaging. 3rd ed.  Pennsylvenia: Elsevier, Saunders;  2005.

RFdM 2013-02 Bildanalyse

Anamnese

61 jähriger, männlicher Patient.
Husten und Hämoptyse.

Ihre Diagnose?

Bildanalyse    
Die Thoraxübersichtsaufnahme in der p.a. und in der seitlichen Projektion zeigt eine solitäre, ca. 5,3 cm grosse luftgefüllte Ringfigur im Mittellappen, dünnwandig mit glatter innerer und äusserer Kontur, die von belüftetem Lungenparenchym umgeben ist. Der pulmonale Hohlraum ist teilweise ausgefüllt durch eine ca. 3,2 cm grosse, runde und glatte, homogene weichteildichte Raumforderung mit apikalem sichelförmigem Luftsaum zwischen Höhlenwand und Raumforderung.

Differentialdiagnose
Radiologisch sind als Differentialdiagnosen einer endoluminalen, solide imponierenden, umschriebenen Läsion in einer pulmonalen lufthaltigen Kavität

  • Pilzball (u.a. hervorgerufen durch Aspergillus fumigatus, selten durch A. terreus, A. niger, A. flavus, Mucor oder Hefepilze vom Typ Candida)
  • Nekrotisches Gewebe eines einschmelzenden entzündlichen, neoplastischen oder vaskulären Prozesses
  • Tumorgewebe
  • Bronchialer Sekretstau (mucoid impaction)
  • Intrakavitäres Blutkoagel
  • Kollabierte Hytadidenzyste nach Ruptur eines Echinococcus cysticus
  • Rasmussen-Aneurysma

in Erwägung zu ziehen.

Diagnose

Sekundäres Aspergillom in einer (kongenitalen oder postentzündlichen) Lungenzyste.

Topics

Die Aspergillose ist eine, durch aerobe Schimmelpilze hervorgerufene Mykose. Die pulmonale Aspergillose  kann sich manifestieren als

  • saprophytische nichtinvasive Aspergillose (Aspergillom) bei intakter Immunkompetenz
  • allergische bronchopulmonale Aspergillose bei allergischer Disposition
  • chronisch nekrotisierende pulmonale Aspergillose bei Immungeschwächten und
  • invasive pulmonale Aspergillose bei schwerer Immunsuppression.


Das pulmonale Aspergillom ist die Folge einer solitären, lokalen Ansiedlung und Vermehrung von inhalierten Aspergillen in einem vorbestehenden, belüfteten Lungenhohlraum:

  • Zyste (bronchogene Zyste, intralobärer Lungensequester, Pneumatozele)
  • Bulla
  • sakkuläre Bronchiektase
  • gereinigte Kaverne bei einschmelzenden:
    • Infektionen (Tuberkulose!, Lungenabszess, Pilze, Parasiten)
    • Granulomen (Sarkoidose, M. Wegener)
    • Neoplasien (Bronchuskarzinom, Metastase, malignes Lymphom)
    • Lungeninfarkten.


Die Sporen können die Ausbildung eines kugeligen Pilzballs, bestehend aus Pilzmyzelien, Fibrin, Zelldetritus und Granulozyten initiieren und die Höhle durch zentrifugales und schubweises Wachstum teilweise und ohne Gewebsinvasion ausfüllen. Das pulmonale Aspergillom ist biologisch wenig aggressiv, nicht destruierend.

Kennzeichnend für die klinische Präsentation sind wiederholte, leichte Hämoptysen, begleitet von Husten und Dyspnoe (40-70%). Nicht selten handelt es sich aber um einen radiologischen Zufallsbefund.

Radiologisch ist zu unterscheiden zwischen:
- primärem Aspergillom (Entwicklung aus und Endzustand der invasiven Aspergillose: hier liegt eine lokale einschmelzende Infarzierung von Lungengewebe nach Invasion einer Pulmonalarterie durch Pilzhyphen vor, mit zuletzt randständigem Air-crescent sign bei Retraktion der zentral gelegenen, von der Umgebung abgelösten Massen)
- sekundärem Aspergillom (Besiedlung einer präformierten Höhle durch Aspergillus)

Der typische Röntgen-Befund eines Aspergilloms ist der Nachweis einer, innerhalb einer pulmonalen lufthaltigen Raumforderung (präformierten Höhle) gelegenen, solide imponierenden, kugeligen weichteildichten Struktur (Pilzball). Punkt- oder ringförmige Verkalkungen sind im Gegensatz zum Aspergillom der Nasennebenhöhle ungewöhnlich. Der, grössenabhängig, um oder über dem Aspergillom gelegene intraluminale Luftsaum ist, zirkulär, den Aspekt einer “Narrenschelle” annehmend, oder sichelförmig (Monod-Zeichen). Da der Pilzball nicht fest mit der Höhlenwand verbunden ist, kann er seine Position bei Umlagerung des Patienten ändern. Eine neu aufgetretene pleurale Verdickung benachbart einer vorbestehenden Lungenhöhle kann ein frühes radiologisches Zeichen einer sekundären Besiedlung bei Aspergillose sein.

Aufgrund aktuell eingeschränkter Wirksamkeit von medikamentösen und interventionell-radiologischen Therapiemöglichkeiten wird die elektive Resektion von symptomatischen pulmonalen Aspergillomen zur Vermeidung schwerwiegender Komplikationen (durch Gefässarrosion, Sepsis) empfohlen.

Literatur
Dähnert, W.: Radiology Review Manual. 7. International Edition. Lippincott, Williams & Wilkins. Baltimore 2011.
Kirchner, J.: Trainer Thoraxdiagnostik. Systematische kardiopulmonale Bildanalyse. Thieme Verlag 2010.
Vuck, A., T. Hess, D. Pfofe, R. Stieger: Akute Thoraxschmerzen bei pulmonalem Aspergillom. Forum Med Suisse 11 (46): 838-840, 2011.

RFdM 2013-05 Bildbesprechung

Anamnese:

5o-jähriger, männlicher Patient.

Bilaterale, links betonte Dauerschmerzen in der Leiste, den seitlichen Hüftgelenkspartien und den Oberschenkeln mit Ausstrahlung in die Kniegelenke. Eingeschränkte Innendrehung und Abspreizfähigkeit der Beine.

Ihre Diagnose ?

 

Auflösung Röntgenfall Mai 2013

Bildanalyse
Schwere Hüftgelenksdeformierung bds. unter linksseitiger Bevorzugung mit verbreitertem, abgeflachtem, pilz- bis walzenförmigem Femurkopf, verkürztem und verbreitertem Femurhals, Hochstand des Trochanter major und Coxa vara. Die Hüftpfanne ist abgeflacht und hat sich der Umgestaltung des Femurkopfes angepasst. Laterale Subluxation des Hüftkopfes bds. mit fehlender lateraler Ueberdachung. Die Shenton-Ménard-Linie ist unterbrochen. Der Gelenkspalt ist bds. noch erhalten. Linksbetonte Beinverkürzung.

Differentialdiagnose
Radiologisch sind als Differentialdiagnose einer Pilz- oder Walzenform des Femurkopfes
- M. Perthes und andere Ursachen einer avaskulären Nekrose in der Kindheit (z.B. bei Sichelzellkrankheit, Gaucherscher Krankheit)
- Systemische epiphysäre Dysplasie
- Angeborene Hüftluxation mit der Komplikation einer avaskulären Nekrose (“Luxationsperthes” nach zu aggressiver Abduktionsbehandlung)
- Epiphyseolysis capitis femoris (z.B. nach Drahtspickung)
- Spätfolge nach bakterieller Coxitis mit zerstörtem Femurkopf und wachstumsgestörtem Schenkelhals
- Kretinenhüfte
- Avaskuläre Nekrose im Erwachsenenalter
- Sekundäre Coxarthrose
in Erwägung zu ziehen.

Diagnose
Coxa plana, magna und vara bei Zustand nach Morbus Perthes bds. (in der klinischen Anamnese des Patienten fanden sich Hinweise auf eine längere Schmerzperiode in der Kindheit)

Topic  
Der Morbus Perthes (Syn.: Legg – Calvé – Perthes - (Waldenström) - Syndrom, juvenile Hüftkopfnekrose, Osteochondropathia deformans coxae juvenilis, Osteochondrosis deformans coxae juvenilis idiopathica, Coxa plana idiopathica, idiopathische kindliche Hüftkopfnekrose, Maydl-Krankheit) zählt zu den aseptischen Knochennekrosen und ist charakterisiert durch eine ischämische Nekrose unterschiedlich großer Areale der Hüftkopfepiphyse mit Kollaps und eine Störung der enchondralen Ossifikation des Hüftkopfes.

Diese im Wachstumsalter auftretende selbst limitierende Erkrankung ist mit einer Prävalenz von 0,1% bis 0,4% in der Bevölkerungsgruppe unter 14 Jahren eine relativ häufige Hüfterkrankung. Die neben der Osteochondrosis dissecans häufigste aseptische Knochennekrose tritt zwischen dem 3. und 10. Lebensjahr auf und betrifft Knaben bis zu 5mal häufiger als Mädchen. Linke und rechte Hüfte erkranken gleich oft. Doppelseitiges, jedoch nie simultanes und symmetrisches Auftreten kommt in 5-18 % vor.

Die ursächlich nach wie vor unbekannte Durchblutungsstörung der proximalen Femurepiphyse  kann in einem über Monate und Jahren natürlich ablaufenden Reparationsprozess in einer Restitutio ad integrum mit spärischer Ausheilung des Femurkopfes, aber auch in einer Wachstumsstörung und einem pathologischen Wiederaufbau des Hüftkopfes mit einer über das Wachstumsalter hinaus persistierenden charakteristischen schweren Deformierung des Hüftkopfes und allmählicher Einschränkung der Hüftgelenksfunktion enden. Klinische Risikofaktoren für einen prognostisch ungünstigen Verlauf sind u.a. höheres Erkrankungsalter, Uebergewicht, weibliches Geschlecht, totale Kopfnekrose mit Kollaps und eine laterale Subluxation bei überschiessendem Gelenkknorpelwachstum. Ziel einer Behandlung, ob konservativ oder operativ, ist also die sphärische Ausformung des betroffenen Hüftkopfes, um eine präarthrotische Deformität und damit spätere Coxarthrose zu vermeiden.

Durch die Wachstumsstörung der Femurkopfepiphyse, Mitbeteiligung der Epiphysenfuge und ungestörtem Wachstum des Trochanter major kann im Spätstadium der Erkrankung eine Coxa vara, plana und magna mit Schenkelhalsdeformierung und -verkürzung und Trochanterhoch-stand verbleiben. Morphologische Veränderungen an der Hüftgelenkspfanne sind in manchen Fällen schon in der Frühphase der Erkrankung nachzuweisen und werden meist als adaptive Vorgänge angesehen. Die bei Erreichen des Erwachsenenalters vorliegende Deformität des Hüftkopfes und Inkongruenz des Hüftgelenkes sind langfristig wichtige Prognosekriterien. Ihr Ausmass im Adoleszentenalter bestimmt die Schwere der präarthrotischen Deformität und damit die Wahrscheinlichkeit einer frühzeitigen sekundären Coxarthrose (meist nach dem 50. Lebensjahr).


Literatur
Freyschmidt, J.: Schwierige Diagnosen in der Skelettradiologie: Wegweiser zu einer klinisch nützlichen Diagnose. Stuttgart, New York: Thieme 2013.
Kretschmer, F.-H. P.: Vergleich der knöchernen und knorpeligen Kongruenz des Hüftgelenkes nach abgelaufenem Morbus Perthes. (http://archiv.ub.uni-marburg.de/diss/z2006/0281/pdf/dfhpk.pdf).
Nelitz, M., S. Lippacher, R. Krauspe, H. Reichel: Morbus Perthes. Diagnostische und therapeutische Prinzipien. Dtsch Arztebl  106 / 2009 / 31-32. (http://www.aerzteblatt.de/archiv/65522/Morbus-Perthes-Diagnostische-und-therapeutische-Prinzipien).
Renton, P.: Radiologische Bildmuster und Differentialdiagnose bei Skelettkrankheiten. München: Urban & Fischer 1997.

RFdM 2013-06 Bildbesprechung

Anamnese:

29 jährige Patientin, multipara.

Postpartale, persistierende, nicht auf nichtsteroide Antirheumatika ansprechende Kreuzschmerzen mit Ausstrahlung in die Hüften.

Ihre Diagnose ?

 

Auflösung Röntgenfall Juni 2013

Bildanalyse

Bilaterale, iliakale dreieckig projizierte wohl begrenzte homogene Verdichtungszone im unmittelbaren Anschluss an das kaudale, im übrigen normale Sakroiliakalgelenk.

Differentialdiagnose

Radiologisch sind als Differentialdiagnose einer dreieckigen Iliumsklerose eine
- Hyperostosis triangularis ilii
- dicke reparative Ossifikation der Ligg. sacroiliaca ventralia
- physiologische dreieckige Verdichtungszone an der vorderen Ilium-Gelenk-Ecke
- Kompaktainsel
- osteoblastische Metastase
- Osteodystrophia deformans Paget
- Spondylitis ankylosans
- Osteomyelitis
- Lues
- Albers-Schönberg-Mamorknochenkrankheit
- Hyperparathyroidismus
in Erwägung zu ziehen.

Diagnose
Hyperostosis triangularis ilii (Synonyme: Sacroiliitis condensans, Ostitis condensans ilii, Ileitis condensans)

Topics

Als Hyperostosis triangularis ilii bezeichnet man eine, vermutlich durch mechanische Überlastung (knöcherne Stressphänomene) bedingte benigne, intraossäre, mit der Spitze nach oben gerichtete dreieckige Sklerosierungszone im kaudalen Bereich des dem Iliosakralgelenk angrenzenden Teils des Os ilium. Histologische Untersuchungen ergeben, dass der Verdichtungsprozess im Bereich der ventralen Ilium-Gelenk-Ecke nicht Ausdruck einer Ostitis oder Osteomyelitis ist, sondern eine entzündungsfreie Transformation der Spongiosa in kompakte Knochensubstanz. Bei ca. 50% der Fälle findet sich auch ein Verdichtungsbezirk im Kreuzbein, der allerdings sehr formvariabel ist. Die bilaterale Sklerosierung des Darmbeins nahe den Iliosakralgelenken ist nicht mit arthritischen Veränderungen assoziiert. Die Laborwerte sind normal.
Eine Hyperostosis triangularis ilii betrifft Frauen viel häufiger als Männer, tritt doppelseitig und symmetrisch, selten einseitig auf, hat bei Frauen einen Häufigkeitsgipfel im Fortpflanzungsalter, einen zweiten im 8. Dezenium. Frauen mit Hyperostosis triangularis ilii haben häufiger geboren als solche ohne diese Knochenverdichtungszone. Bei Männern gibt es nur einen Häufigkeitsgipfel im Durchschnittsalter von 70 Jahren.
Die Hyperostosis triangularis ilii ist im allgemeinen asymptomatisch, im Wesentlichen ein Röntgenbefund ohne klinische Bedeutung. Ursachen von Kreuzschmerzen bei der Hyperostosis triangularis ilii sind wahrscheinlich eine assoziierte sakroiliakale Arthrose und/oder Gefügelockerung im Kapsel-Bandapparat des Beckens, und nicht der entzündungsfreie Knochenumbau, der sich spontan oder nach sakroiliakaler Arthrodese rückbilden kann.

 

Literatur
www.learningradiology.com
Dihlmann, W.: Die Hyperostosis triangularis ilii – das sakroiliakale knöcherne Stressphänomen. 1.Teil (Terminologie, Definition, Morphologie). Fortschr. Röntgenstr. 124 (1976) 1-6.

Dihlmann, W.: Die Hyperostosis triangularis ilii – das sakroiliakale knöcherne Stressphänomen. 2.Teil (Inzidenz, Prognose, Pathogenese, Aetiologie, Tracerstudium, Differentialdiagnose). Fortschr. Röntgenstr. 124 (1976) 154-160.

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