Die CT der Nasennebenhöhlen spielt eine zentrale Rolle bei der Beurteilung anatomischer Normvarianten und ist weit mehr als eine reine Untersuchung entzündlicher Schleimhautveränderungen. Die Computertomographie dient zugleich als präoperative anatomische Landkarte und ermöglicht die detaillierte Analyse komplexer Drainagewege, knöcherner Landmarken und chirurgisch relevanter Risikostrukturen.
Gerade bei chronischer Rhinosinusitis, rezidivierenden Beschwerden oder geplanter funktionell-endoskopischer Nasennebenhöhlenchirurgie (FESS) ist die genaue Kenntnis anatomischer Varianten entscheidend. Viele Normvarianten besitzen keinen eigenen Krankheitswert, können jedoch die Ventilation und Drainage der Nasennebenhöhlen beeinflussen, die anatomische Orientierung erschweren oder das Risiko intraoperativer Komplikationen erhöhen.
Die strukturierte Beschreibung dieser Varianten gehört deshalb zu den wichtigsten Aufgaben der präoperativen CT-Diagnostik der Nasennebenhöhlen.
Viele Varianten sind für sich genommen harmlos. Klinisch relevant werden sie dann, wenn sie Drainagewege einengen, die Orientierung bei der Operation erschweren oder in enger Beziehung zu gefährdeten Strukturen wie Schädelbasis, Nervus opticus oder Arteria carotis interna stehen.
Die zentrale Frage im CT-Befund lautet daher nicht nur: Welche anatomische Variante liegt vor? Sondern vor allem: Hat diese Variante funktionelle oder chirurgische Bedeutung?
Warum Normvarianten klinisch wichtig sind
Anatomische Varianten der Nasennebenhöhlen können die Belüftung und Drainage einzelner Sinus beeinflussen. Besonders wichtig sind der ostiomeatale Komplex, der frontale Rezessus, der sphenoethmoidale Rezessus und die Beziehung der posterioren Siebbeinzellen zum Nervus opticus und zur Arteria carotis interna.
Werden relevante Varianten nicht erkannt oder nicht beschrieben, kann dies mehrere Konsequenzen haben:
- unzureichende präoperative Planung
- Persistenz oder Rezidiv einer Sinusitis durch übersehene Drainagehindernisse
- erschwerte endoskopische Orientierung
- erhöhtes Risiko für Schädelbasisverletzung und Liquorleck
- erhöhtes Risiko für Verletzungen von Nervus opticus oder Arteria carotis interna
Übersicht: Wichtige Normvarianten im CT der Nasennebenhöhlen
| Normvariante | Typische Lokalisation | Beste CT-Ebene | Klinische Bedeutung |
|---|---|---|---|
| Agger-nasi-Zelle | vorderes Ethmoid, vor der mittleren Nasenmuschel | sagittal, koronar | Einengung des frontalen Rezessus möglich |
| Haller-Zelle | infraorbital, medial des Orbitabodens | koronar | Einengung von Infundibulum und ostiomeatalem Komplex möglich |
| Concha bullosa | pneumatisierte meist mittlere Nasenmuschel | koronar | Einengung des mittleren Nasengangs, Kontaktpunkte, Ventilationsstörung |
| Onodi-Zelle | posteriore Ethmoidalzelle kranial/lateral des Sinus sphenoidalis | koronar, axial | enge Beziehung zu Nervus opticus und Carotis |
| Kuhn-Zellen | frontoethmoidale Zellen im Bereich des Sinus frontalis | sagittal, koronar, axial | Einengung des frontalen Rezessus, OP-relevant |
| Bulla frontalis | oberhalb der Bulla ethmoidalis | sagittal, axial | Differenzierung zu K3-/K4-Zellen chirurgisch wichtig |
| Dehiszente Carotis | laterale Wand des Sinus sphenoidalis | axial, koronar | hohes Blutungsrisiko bei OP |
| Keros Typ III | tiefe Fossa olfactoria | koronar | erhöhtes Risiko für Schädelbasisverletzung |
Agger-nasi-Zellen
Agger-nasi-Zellen sind die am weitesten anterior gelegenen Zellen des vorderen Ethmoids. Sie liegen vor dem Ansatz der mittleren Nasenmuschel und unterhalb des frontalen Nasensporns. Es handelt sich um die häufigsten frontoethmoidalen Zellen und um eine zentrale anatomische Landmarke bei der endoskopischen Chirurgie des frontalen Rezessus.
Bei ausgeprägter Grösse oder in Kombination mit weiteren frontoethmoidalen Zellen können Agger-nasi-Zellen den frontalen Rezessus einengen und dadurch die Drainage des Sinus frontalis beeinträchtigen. Dies kann die Entstehung oder Persistenz einer chronischen Stirnhöhlensinusitis begünstigen.
Für den endoskopisch operierenden Chirurgen ist die präoperative Identifikation besonders wichtig, da Agger-nasi-Zellen die Anatomie des frontalen Rezessus erheblich verändern und die Orientierung im Bereich der Stirnhöhle erschweren können.
Besonders gut beurteilbar sind Agger-nasi-Zellen in sagittalen und koronaren CT-Rekonstruktionen.
Haller-Zellen
Haller-Zellen, auch infraorbitale Ethmoidalzellen genannt, pneumatisieren unterhalb des Orbitabodens nach lateral. Grössere Haller-Zellen können das Infundibulum ethmoidale und den ostiomeatalen Komplex einengen und dadurch die Drainage des Sinus maxillaris beeinträchtigen. Dies kann die Entstehung oder Persistenz einer chronischen Maxillarsinusitis begünstigen.
Besonders wichtig ist die präoperative Beschreibung bei endoskopischen Eingriffen im Bereich des mittleren Nasengangs und des Sinus maxillaris. Haller-Zellen können die anatomische Orientierung erschweren und liegen teilweise in unmittelbarer Nachbarschaft zum Canalis infraorbitalis beziehungsweise zum Nervus infraorbitalis. Bei ausgeprägter Pneumatisation oder sehr dünner knöcherner Begrenzung besteht daher theoretisch das Risiko einer Verletzung des Nervus infraorbitalis bei operativen Eingriffen.
Besonders gut erkennbar sind Haller-Zellen in koronaren CT-Rekonstruktionen.
Concha bullosa und inverse Nasenmuschel
Die Concha bullosa bezeichnet eine Pneumatisation der Nasenmuschel, meist der mittleren Nasenmuschel. Kleine Conchae bullosae sind häufige Zufallsbefunde ohne Krankheitswert. Grössere Formen können jedoch den mittleren Nasengang einengen und dadurch die Belüftung sowie Drainage des ostiomeatalen Komplexes beeinträchtigen. Dies kann die Entstehung oder Persistenz einer chronischen Sinusitis begünstigen.
Zusätzlich können ausgeprägte Conchae bullosae Schleimhautkontaktpunkte verursachen, die mit Druckgefühl, Nasenatmungsbehinderung oder kontaktpunktassoziierten Kopfschmerzen in Verbindung gebracht werden.
Für den endoskopisch operierenden Chirurgen ist die präoperative Beschreibung wichtig, da eine grosse Concha bullosa die anatomische Orientierung erschweren und den operativen Zugang zum mittleren Nasengang beeinflussen kann.
Bei der inversen oder paradoxen Nasenmuschel ist die konvexe Seite der mittleren Nasenmuschel der lateralen Nasenwand zugewandt. Auch diese Variante kann je nach Ausprägung den mittleren Nasengang funktionell einengen und die Drainage der Nasennebenhöhlen beeinflussen.
Frontoethmoidale Zellen nach Kuhn
Frontoethmoidale Zellen nach Kuhn können unterschiedlich weit in Richtung Sinus frontalis reichen und die Anatomie des frontalen Rezessus erheblich verändern. Da der frontale Rezessus zu den komplexesten und engsten Drainageregionen der Nasennebenhöhlen gehört, können bereits kleine anatomische Varianten die Belüftung und Drainage des Sinus frontalis beeinträchtigen.
Für den endoskopisch operierenden Chirurgen ist die genaue präoperative Analyse dieser Zellen besonders wichtig, da sie die Orientierung im Bereich der Stirnhöhle deutlich erschweren können. Werden frontoethmoidale Zellen nicht erkannt oder unzureichend beschrieben, besteht das Risiko einer unvollständigen Drainage, persistierender Beschwerden oder eines operativen Rezidivs.
Besonders wichtig ist die Differenzierung zur Bulla frontalis, da beide Varianten in koronaren Rekonstruktionen ähnlich erscheinen können, jedoch unterschiedliche anatomische Beziehungen zur Schädelbasis aufweisen.
| Kuhn-Typ | Beschreibung | Bedeutung |
|---|---|---|
| Typ 1 | einzelne kleine Zelle oberhalb einer Agger-nasi-Zelle | geringe Einengung möglich |
| Typ 2 | mehrere frontoethmoidale Zellen | komplexe Anatomie des frontalen Rezessus |
| Typ 3 | grosse Zelle mit Ausdehnung in den Boden des Sinus frontalis | wichtige OP-Variante |
| Typ 4 | isolierte Zelle innerhalb des Sinus frontalis | selten, chirurgisch relevant |
Onodi-Zellen und neurovaskuläre Varianten
Onodi-Zellen sind posteriore Ethmoidalzellen mit enger Beziehung zum Nervus opticus und zur Arteria carotis interna. Sie gehören zu den wichtigsten chirurgischen Normvarianten der Nasennebenhöhlen.
Ihre Bedeutung liegt vor allem darin, dass der Nervus opticus und teilweise auch die Arteria carotis interna direkt an der Wand dieser Zellen verlaufen oder in ausgeprägten Fällen nur durch eine sehr dünne Knochenlamelle vom Zelllumen getrennt sind. Für den endoskopisch operierenden Chirurgen kann dadurch der Eindruck entstehen, dass es sich lediglich um eine gewöhnliche posteriore Ethmoidalzelle handelt, obwohl sich unmittelbar dahinter hochvulnerable neurovaskuläre Strukturen befinden.
Werden Onodi-Zellen präoperativ nicht erkannt oder im CT-Befund nicht erwähnt, steigt das Risiko schwerer Komplikationen wie Verletzungen des Nervus opticus mit Sehverlust oder Verletzungen der Arteria carotis interna erheblich an.
Die beste Darstellung erfolgt in koronaren und axialen Rekonstruktionen.
Dehiszente oder ungeschützte Carotis im Sinus sphenoidalis
Eine prominente oder dehiszente Arteria carotis interna im Bereich des Sinus sphenoidalis besitzt hohe chirurgische Relevanz. Bei einer Carotis-Protrusion wölbt sich die knöcherne Begrenzung der A. carotis interna in das Lumen des Sinus sphenoidalis vor. Bei einer dehiszenten Carotis fehlt die knöcherne Trennung teilweise oder vollständig.
Dies ist besonders wichtig, da der Operateur bei endoskopischen Eingriffen primär die Schleimhautoberfläche des Sinus sphenoidalis sieht und die darunterliegende Gefässanatomie nicht direkt erkennen kann. Eine fehlende oder stark ausgedünnte knöcherne Begrenzung erhöht daher das Risiko potenziell lebensbedrohlicher Blutungskomplikationen erheblich.
Die präoperative Identifikation und ausdrückliche Erwähnung dieser Variante im CT-Befund ist deshalb essenziell.
Keros-Klassifikation
Die Keros-Klassifikation beschreibt die Tiefe der Fossa olfactoria und damit die Anatomie der vorderen Schädelbasis. Mit zunehmender Tiefe wird die laterale Lamelle der Lamina cribrosa länger und dünner. Dadurch steigt das Risiko einer Verletzung der Schädelbasis bei endoskopischen Eingriffen an den Nasennebenhöhlen deutlich an.
Besonders bei einem Keros-Typ III besteht ein erhöhtes Risiko für Komplikationen wie Liquorleck, Meningitis oder intrakranielle Verletzungen. Die präoperative Beurteilung der Keros-Klassifikation gehört deshalb zu den wichtigsten anatomischen Sicherheitsaspekten in der CT der Nasennebenhöhlen.
| Keros-Typ | Tiefe | Chirurgisches Risiko |
|---|---|---|
| Typ I | 1–3 mm | gering |
| Typ II | 4–7 mm | moderat |
| Typ III | 8–16 mm | deutlich erhöht |
Praktische CT-Checkliste
| Region | Wichtige Fragen |
|---|---|
| Drainagewege | OMC frei? Frontale Drainage frei? Infundibulum frei? |
| Vorderes Ethmoid | Agger-nasi-Zellen? Haller-Zellen? Kuhn-Zellen? |
| Nasenmuscheln | Concha bullosa? Paradoxe Muschel? |
| Septum | Septumdeviation? Septumsporn? |
| Posteriores Ethmoid | Onodi-Zelle? Verlauf des Nervus opticus? |
| Sphenoid | Carotis-Protrusion oder Dehiszenz? |
| Schädelbasis | Keros-Typ? Asymmetrien? |
Fazit
Normvarianten der Nasennebenhöhlen sind häufig und meist harmlos. Ihre eigentliche Bedeutung entsteht durch ihre Beziehung zu Drainagewegen, Schädelbasis, Nervus opticus und Arteria carotis interna.
Die strukturierte CT-Befundung sollte deshalb nicht nur Varianten aufzählen, sondern deren funktionelle und chirurgische Relevanz bewerten.
Literatur
- Stammberger H, Kennedy DW. Paranasal sinuses: anatomic terminology and nomenclature.
- Bolger WE et al. CT analysis for endoscopic sinus surgery.
- Keros P. Niveauunterschiede der Lamina cribrosa.
- Zinreich SJ. Functional anatomy and CT imaging of the paranasal sinuses.
- Lee WT et al. Frontal recess anatomy.
Hinweis: Die in diesem Beitrag verwendeten anatomischen Illustrationen und CT-Darstellungen wurden teilweise mithilfe künstlicher Intelligenz erstellt und dienen der didaktischen Veranschaulichung. Trotz sorgfältiger fachlicher Kontrolle können geringfügige anatomische Vereinfachungen oder Abweichungen gegenüber individuellen anatomischen Verhältnissen bestehen.
